Какие апф назначают при хсн у собак
Терапия собак с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) остается одной из наиболее сложных проблем, не смотря на улучшающуюся диагностическую базу. Довольно распространенным, но редко диагностируемым на ранних этапах развития и прогностически неблагоприятным заболеванием является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — синдром, приводящий к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем.
Пусковым механизмом ХСН является снижение УОК в результате воздействия поражающих факторов, к которым можно отнести практически все сердечно-сосудистые заболевания (перегрузка высоким давлением при артериальной гипертензии (АГ), перегрузка объёмом при недостаточности или неполном смыкании сердечных клапанов и т.д.), приводящие к расширению миокарда.
Морфологические изменения в сердце характеризуются дилатацией желудочков, что обусловлено удлинением сокращающегося сегмента и изменением геометрии желудочков. В результате уменьшается количество слоев кардиомиоцитов и истончается миокардиальная стенка. В результате удлинения миоцитов развивается ремоделирование желудочков. На начальном этапе удлинение миоцитов направлено на поддержание адекватной насосной функции сердца по типу компенсаторной гипертрофии. Мышечная масса желудочков миокарда нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток, то есть без их гиперплазии.
Увеличивающийся размер миокарда приводит к объемной перегрузке сердца, что сопровождается развитием адаптивной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки сердечной мышцы (эксцентрическая гипертрофия миокарда). Таким образом, изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание функции миокарда за счет гипертрофии и расширения камер сердца.
Однако увеличение объема остаточной крови в желудочках ведет к дальнейшему расширению их полости. Со временем компенсаторные возможности миокарда в преодолении возрастающих нагрузок исчерпываются, и у значительной части больных дилатация приводит к изменению геометрической формы желудочков, в особенности левого, и резкому увеличению напряжения стенок.
Скорость прогрессирования дилатации зависит от размеров, объема и жизнеспособности миокарда, а также от выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и фиброзных изменений. В результате преобладания дилатации над процессом гипертрофии миокард становится более тонкостенным, нарушается геометрия полостей, наблюдают переход к гемодинамически невыгодной сферической форме. В этой ситуации процесс ремоделирования приобретает характер дезадаптационного.
Ремоделирование сердца – процесс сложный и не ограничивается лишь изменениями структуры миокарда. В основе дисфункции ремоделированного желудочка лежит нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов. При этом скорость и степень их укорочения в систолу значительно снижены, что обуславливает уменьшение систолического утолщения стенки. Измененные и относительно здоровые зоны значительно различаются не только по степени утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда. В результате возникает и нарастает асинхронность между сокращениями поврежденных и менее поврежденных отделов стенки желудочков, что усиливает энергетические затраты и использование коронарного резерва. На фоне неполноценного коронарного кровотока регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением миокарда, провоцирует развитие нарушений в сократимости сердечной мышцы.
Сила, развиваемая двумя миокардиальными фрагментами при асинхронном их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения. Тем не менее, нарушение сократимости сердца нельзя считать основополагающим моментом в снижении его насосной функции. Эту дисфункцию наряду с изменениями геометрии, объемов и гипертрофии миокарда, повышением напряжения стенок можно рассматривать лишь как патологический фактор.
Описанные нарушения провоцируют процесс патологического ремоделирования с прогрессирующей дилатацией полости желудочков, которая, ведет к росту напряжения стенки миокарда, усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая «порочный круг». Изучение процесса ремоделирования миокарда продолжается. В экспериментальных и клинических исследованиях особое внимание уделяют возможностям его замедления или обратного развития.
ХСН зависит не только от гемодинамических изменений в миокарде. Имеются данные, что при указанном патологическом состоянии в непораженные участки миокарда активно внедряется коллаген I типа, сильно снижающий эластичность миокарда и определяющий прогресс ХСН.
При ХСН наблюдают вазоконстрикцию периферических сосудов, наиболее выраженную на уровне средних артерий и артериол за счет повышенного образования ангиотензина-II. Это соединение, воздействуя на АТ1-рецепторы поверхности мышечной клетки сосудов и катализируя выделение норадреналина из нервных окончаний на поверхность этих же рецепторов, стимулирует рост гладкомышечных клеток сосудистой стенки. На уровне мелких артериол это явление крайне нежелательно, поскольку даже небольшое утолщение их мышечного слоя за счет пролиферации фибробластов и выработки ими коллагена ведёт к значительному уменьшению просвета сосуда, снижению эластичности и росту сосудистого сопротивления. Усиление выделения клетками внутреннего слоя сосудистой стенки вазоконстриктора эндотелина-1 закрепляет дисфункцию этой ткани.
Все перечисленные морфологические изменения происходят в первую очередь за счет гиперактивации локальных (миокардиальных) нейрогормональных систем, прежде всего симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС).
До недавнего времени РААС рассматривали исключительно как нейроэндокринную систему. Однако за последнее время представления о ней претерпели коренные изменения. В настоящее время общеизвестно, что наиболее принципиальные взаимодействия и эффекты РААС осуществляются на тканевом и клеточном уровнях. РААС оказывает свое действие непосредственно в тканях и сосудах, при этом риск развития хронической сердечной недостаточности увеличивается в 15 раз.
В настоящее время выделяют два вида РААС — циркулирующую (плазменную) и тканевую (локальную). Процессы, активируемые плазменной и тканевой РААС, во многом различны.
Циркулирующее звено РААС обладает эндокринным эффектом и обеспечивает быстрый, но кратковременный ответ на изменения гемодинамики, возникающие при значительных кровопотерях (физиологическая роль), острой сердечной недостаточности и обострениях ХСН. Высокая активность РААС наблюдается во время острой или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, и, как правило, после достижения состояния компенсации она возвращается к физиологическому уровню.
Тканевая (локальная) РААС обладает паракринными свойствами, обеспечивающими медленное модулирующее действие и способствующими развитию морфологических изменений, происходящих:
— в сердце (гипертрофия и ремоделирование миокарда);
— сосудах (концентрическая гипертрофия мышечного слоя артериол);
— почках (гипертрофия и гибель клубочков).
Активность тканевой РААС нарастает постепенно и остаётся высокой даже после компенсации и нормализации уровней ренина и ангиотензина II (A-II) в плазме крови. Ее активность вызывает развитие хронических неблагоприятных и трудно устранимых последствий. Так, в миокарде локально синтезирующийся A-II активирует протоонкогены (факторы, регулирующие процессы клеточного роста и деления) и вызывает развитие гипертрофии мышечных волокон и изменение архитектоники миокарда; стимулирует локальный синтез норадреналина, основного эффектора симпатико-адреналовой системы. Аналогично развиваются изменения в гладкой мускулатуре периферических сосудов с последующим развитием гипертрофии. Чрезмерная активация локальной РААС в масштабе тканей почек способствует развитию клубочковой гипертензии (повышению внутриклубочкового давления) и последующей гибели клубочков.
Таким образом, хроническая сердечная недостаточность зависит от гемодинамических изменений, преимущественно характеризующихся дилатацией и ремоделированием миокарда, а также вазоконстрикцией периферических сосудов, наиболее выраженной на уровне средних артерий и артериол. Наряду с гемодинамическими сдвигами, происходят морфологические изменения в сердце, сосудах, вторично — в почках, головной мозге и т.д.
За последние 20 лет было выполнено несколько десятков исследований, которые подтвердили, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) — единственная группа лекарственных препаратов, которые достоверно улучшают выживаемость больных с ХСН.
Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ достаточно хорошо изучены. Под их влиянием снижается активность таких вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем, как ренин-альдестероновой системы, симпатико-адреналовая система, аргинин-вазопрессин и эндотелин-1. И в то же время под влиянием иАПФ повышается активность таких вазодилатирующих и натрийуретических систем, как калликреин-кининовая система, простагландины E2 и I2, оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления), предсердный натрийуретический фактор.
Общим свойством иАПФ является способность тормозить активность АПФ (ангиотензин I-превращающего фермента) в ангиотензин II.
В ветеринарной практике широкое распространение получили ингибиторы АПФ — каптоприл и эналаприл. Однако указанные препараты имеют ряд недостатков, связанных с 2-3-кратным приемом, выведением через почки, основным действием на плазменную РАСС и незначительным действием на ее локальное звено. Последний недостаток крайне негативно отражается на состоянии организма в виде прогрессирования сердечной недостаточности. Но несомненно уникальные механизм действия и свойства иАПФ позволили предположить, что их потенциал не исчерпан.
Одним из первых таких исследований стал протокол НОРЕ, включивший данные наблюдений за 9297 пациентами старше 55 лет с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В течение 5 лет двойным слепым методом пациенты получали рамиприл в сравнении с плацебо. В итоге практически профилактическое назначение ИАПФ оказалось крайне успешным.
Вторым исследованием, заслуживающим пристального внимания, явился протокол PROGRESS, завершенный в 2001 г. В этом исследовании участвовало 6105 пациентов.
Результаты этих исследований позволяют в полной мере утверждать, что XXI век остается эрой иАПФ.
Компания «Интервет» предлагает на российском рынке ветеринарных препаратов ингибитор АПФ — Вазотоп®, действующим веществом которого является рамиприл. Подавляя синтез ангиотензина II, рамиприл снижает вазоконстрикторное действие и стимулирует влияние первого на секрецию альдостерона. Вазотоп® снижает общее сосудистое периферическое сопротивление, существенно не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Препарат оказывает действие как при высоком, так и при низком уровне ренина в плазме. После однократного приема препарата действие отмечается в пределах 1-2 ч, достигает максимума через 3-6 ч и длится в течение 24 ч.
Рамиприл является неактивным пролекарством, которое в печени преобразуется в активный метаболит — рамиприлат.
Вазотоп® P оказывает мощное ингибирующее действие на циркуляторный АПФ, что позволяет использовать препарат как гипотензивное средство при артериальной гипертензии. Рамиприл, входящий в состав препарата, способен подавлять циркуляторный АПФ в дозах в 2-4 раза меньших, чем эналаприл (0,125-0,25 мг/кг против 0,5 мг/кг). Наряду с выраженным действием на циркуляторное звено РААС, рамиприлат оказывает мощное ингибирующее действие на тканевой АПФ.
Мощное ингибирование тканевой РААС рамиприлом обусловлено способностью препарата активно проникать в ткани, что напрямую связано с высокой липофильностью рамиприла. Так липофильность рамиприла в 16 раз выше, чем у эналаприла, а рамиприлата в 23 раза по сравнению с эналаприлатом.
Способность рамиприла воздействовать на тканевой АПФ обеспечивает возможность блокировать выработку A-II в тканях и купировать процессы ремоделирования, происходящие в сердце, почках и сосудах, а так же увеличивать выработку брадикинина и закиси азота (NO), положительные эффекты которого позволяет значительно улучшить состояние измененных тканей.
Немаловажным является тот факт, что рамиприлат имеет в 7 раз более высокую афинность к молекуле АПФ по сравнению с эналаприлатом, что обуславливает образование в 6 раз более устойчивого комплекса ингибитор + АПФ. Именно образование данного устойчивого соединения определяет длительный эффект рамиприла и возможность применения препарата 1 раз в сутки.
Рамиприл имеет два пути элиминации из организма: 60% через печень, 40% через почки. Такое свойство дает возможность применять Вазотоп® при почечной недостаточности без изменения дозировки, в то время как указанный синдром является противопоказанием для применения эналаприла.
Наряду с кардиопротективным действием, ВАЗОТОП®P обладает ангиопротективным и нефропротективным эффектами, благодаря способности ингибировать тканевой АПФ и купировать процессы ремоделирования в сосудах.
Проведенные в Японии исследования на 70 собаках показали, что применение Вазотопа® позволило добиться качественного улучшения состояния у 85,7% животных, больных ХСН в течение 28 дней после начала лечения.
Вазотоп® выпускается в таблетках по 1,25, 2,5 и 5 мг.
— собаки – 0,125-0,25 мг/кг, 1 раз в день,
— кошки — 0,125 мг/кг, 1 раз в день.
Биодоступность препарата не зависит от приема пищи.
Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ достаточно хорошо изучены. Под их влиянием снижается активность таких вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем, как ренин-альдестероновой системы, симпатико-адреналовая система, аргинин-вазопрессин и эндотелин-1. И в то же время под влиянием иАПФ повышается активность таких вазодилатирующих и натрийуретических систем, как калликреин-кининовая система, простагландины E2 и I2, оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления), предсердный натрийуретический фактор.
В настоящее время принцип терапии мелких домашних животных с застойной сердечной недостаточностью (ХСН), обусловленной дегенерацией (эндокардиозом) митрального клапана или необструктивными формами кардиомиопатии, основывается на комбинированном использовании мочегонных, сосудорасширяющих (ингибиторов АПФ) и пимобендана (ветмедина). Медикаментозная терапия должна основываться на индивидуальном подходе для того, чтобы оптимизировать общее состояние каждого конкретного пациента с застойной ХСН. Вследствие того, что нет возможности полного выздоровления при указанных болезнях, в настоящее время целью терапии является обеспечение компенсации синдрома ХСН, поддержание или улучшение качества жизни пациента, а также повышение его выживаемости.
Целесообразность использования ингибиторов АПФ (ангитензинпревращающиего фермента) при сердечной недостаточности (ХСН) у собак и кошек
Эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента хорошо изучена у собак и кошек с синдромом ХСН разной природы. Препараты данной группы улучшают выживаемость и улучшают качество жизни мелких домашних животных при болезнях сердечно-сосудистой системы. На основании клинических и экспериментальных данных препараты этой группы были предложены для лечения кошек и собак при развитии ХСН, обусловленной кардиомиопатиями и пороками сердца. см. ДКМП.
При развитии выраженных симптомов ХСН использование препаратов этой группы является обязательным. Однако, относительно целесообразности использования ингибиторов АПФ на ранних стадиях ХСН в научной ветеринарной литературе нет единого мнения. Мы, основываясь на своих наблюдениях, считаем, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента должны назначаться на самых ранних этапах развития сердечной недостаточности.
Какой препарат лучше — эналаприл или беназеприл?
Беназеприл гидролизуют в печени до беназеприлата. Эналаприл преобразуется в печени до эналаприлата. Оба вещества беназеприлат и эналаприлат ингибируют активность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) уменьшая превращение ангиотензина-I в ангиотензин-II. Снижение концентрации ангиотензина-II приводит к расширению сосудов и снижает продукцию альдостерона в надпочечниках. Общие эффекты ингибиторов АПФ включают снижение системного артериального давления и снижение сопротивления сосудов кровотоку, что выгодно для увеличения сердечного выброса и снижение нагрузки на миокард у больных с застойной сердечной недостаточностью с отеками и выпотами.
Ингибиторы АПФ также оказывают благотворное воздействие при хронической почечной недостаточности (ХПН). Ингибиторы АПФ уменьшает внутриклубочковую гипертонию вследствие сосудорасширяющего действия на постгломерулярные артериолы. Это приводит к сохранению клубочковой функции и снижения потерь белка в моче. Исследования, проведенные в кошек с хронической почечной недостаточностью, показали, что беназеприл приводит к уменьшению системного артериального давления и клубочкового капиллярного давления при увеличении почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации.
Беназеприлат метаболизируется одинаково с помощью обоих путей: как почечного, так и печеночного. Эналаприлат выводится из организма в первую очередь (95%) с помощью почек и почечная недостаточность может повлиять на скорость его экскреции.
Побочные эффекты могут включать анорексию, рвоту, диарею, слабость, гипотензию, нарушение функции почек и гиперкалиемию. Ингибиторы АПФ в редчайших случаях вызывают сухой кашель, который, как правило, наблюдается у людей. У мелких животных ингибиторы АПФ замечательно переносятся и кашель не вызывают.
Практические основы применения беназеприла и эналаприла. Оба препарата имеют равную эффективность у больных животных с синдромом ХСН. У собак, оба препарата одинаково эффективно подавляют активность АПФ в течение 12 часов, что соответственно требует использовать эналаприл и беназеприл 2 раза в стуки. У кошек оба препарата имеют большее время полувыведения. Поэтому у них возможно назначение 1 раз в сутки. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что ингибиторы АПФ приводят к регрессу патологической гипертрофии миокарда у кошек.
Беназеприл в меньшей степени зависит от почечного пути выведения из организма, но он имеет такое же воздействие, по сравнению с эналаприлом, на гемодинамику. Беназеприл не имеет существенных преимуществ, по сравнению с эналаприлом, при использовании у животных с почечной недостаточностью.
Оба препарата, без сомнения, безопасны и обладают сравнительно однотипными побочными эффектами. Клинические исследования по лечению собак с ХСН эналаприлом показали, что имеется существенный запас прочности повышения дозы без возрастания существенной почечной токсичности. Длительное применение эналаприла не оказывает существенного влияния на показатели функции почек у собак с компенсированной митральной недостаточностью. Кошкам эналаприл и беназеприл назначают в дозах 0,25-0,5 мг/кг перорально один раз в день; собакам – по 0,5 мг/кг перорально дважды в день. Оба лекарства можно приобрести в обычной человеческой аптеке. В продаже имеются таблетки беназеприла гидрохлорида по 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг и эналаприла малеата по 2,5 мг, 5 мг, 10 мг и 20 мг.
Лечение острой сердечной недостаточности с отеком легких.
Собакам фуросемид используют в дозе 4 — 8 мг / кг внутривенно или внутримышечно каждые 1-2 часа, пока не уменьшится частота дыхательных движений и одышка. Альтернативное лечение фуросемидом с использованием клиренса креатинина (CRI) из расчета 0,66 мг/кг/час дает больший диурез, натрийурез и меньшую потерю калия.
Лечение хронической сердечной недостаточности (в сочетании с ингибиторами АПФ и пимобенданом).
Диапазон доз фуросемида, назначаемого при хронической сердечной недостаточности, составляет 1-4 мг/кг перорально. Кратность использования фуросемида в диапазоне от одного раза в день при легких случаях сердечной недостаточности до 3 раз в сутки при более тяжелых формах патологии. Дозы фуросемида и кратность его использования следует титровать для осуществления терапии каждого конкретного пациента. Необходимо использовать минимально возможную дозу фуросемида для конроля отечного синдрома или выпота (асцита и гидроторакса).
Привыкание к фуросемиду может развиваться у больных собак и кошек с хронической сердечной недостаточностью, что весьма трудно отличить от прогрессирования болезни. Резистентность к фуросемиду может быть вызвана плохой мотивацией владельца или недоверием к врачу (так называемая псевдорезистентность), сниженной абсорбции лекарственных средств из желудочно-кишечного тракта (особенно при правожелудочковой сердечной недостаточности с асцитом) или развитием преренальной почечной недостаточности. Вследствие указанных факторов снижается мочегонный эффект. Если при назначении фуросемида не происходит увеличения диуреза, снижения симптомов сердечной недостаточности, то следует использовать другие препараты из группы салуретиков, например торасемид.
Таблетки гидрохлоротиазида (гипотиазида) можно приобрести в человеческих аптеках. Имеются дозировки по 25,0 мг, 50,0 мг и 100 мг. Имеются также таблетированные формы комбинированных диуретических препаратов гидрохлоротиазид / спиронолактон (Альдактазид, Нолаксен), которые можно приобрести в человеческой аптеке в дозировках 25 мг / 25мг и 50 мг / 50 мг, соответственно.
wikiHow работает по принципу вики, а это значит, что многие наши статьи написаны несколькими авторами. При создании этой статьи над ее редактированием и улучшением работали авторы-волонтеры.
Количество просмотров этой статьи: 116 678.
Несмотря на то, что обычно сердечная недостаточность является следствием заболевания сердца, все равно существуют способы продлить жизнь собаки и сделать ее настолько комфортной, насколько это возможно, особенно если сердечная недостаточность диагностирована достаточно рано. Такое лечение включает в себя заботу о собаке в домашних условиях, поддержание ее активности, лечение собаки мочегонными препаратами и использование других видов медицинского ухода и лечения.
wikiHow работает по принципу вики, а это значит, что многие наши статьи написаны несколькими авторами. При создании этой статьи над ее редактированием и улучшением работали авторы-волонтеры.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, возникающий при наличии систолической и/или диастолической дисфункции, сопровождающийся длительной гиперактивацией нейрогормональных систем и клинически проявляющийся одышкой, слабостью, тахикардией, усилением сердечных тонов, ограничением физической активности и патологической задержкой жидкости в организме.
Причины
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако тремя основными этиологическими факторами являются:
— кардиомиопатии (КМП),
— артериальные гипертензии,
— сердечные пороки.
Установление ее причины необходимо для выбора тактики лечения каждого конкретного случая.
Кардиомиопатии
КМП и последующее прогрессирование ХСН вследствие изменений геометрии и локальной сократимости миокарда называют ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). снижение тотальной сократимости миокарда при КМП — гибернацией (спячкой) миокарда.
Артериальные гипертензии
Вне зависимости от их этиологии развивается структурная перестройка миокарда, имеющая название гипертонического сердца. Механизм хронической сердечной недостаточности
в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции ЛЖ.
Сердечные пороки
Характерно развитие ХСН вследствие приобретенных и некорригированных врожденных пороков.
Необходимо напомнить об идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) — достаточно редком заболевании неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.
Прогноз
Используя адаптированную для животных классификацию Нью-Йоркской ассоциации по изучению заболеваний сердца (NYHA), годовая смертность больных ХСН I функционального класса (ФК) составляет около 10%, II ФК — около 20%, III ФК — около 40%, а IV ФК — более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных ХСН не снижается.
Цели терапии
1. Устранение или минимизация клинических симптомов ХСН (повышенной утомляемости, тахикардии/усиления сердечных тонов, одышки, отеков).
2. Защита органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, головного мозга по аналогии с терапией артериальной гипертензии) и профилактика гипотрофии поперечнополосатой мускулатуры.
3. Улучшение качества жизни.
4. Увеличение продолжительности жизни.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Немедикаментозное
Диета — главный принцип — ограничение потребления соли и в меньшей степени жидкости.
Физическая реабилитация — обязательные прогулки с животным по 20-30 мин. в день с контролем состояния животного, в частности пульса. Эффективной считается нагрузка, при которой достижение 75-80% от максимальной допустимой для пациента ЧСС не угнетает гемодинамику.
Медикаментозное лечение
В идеале любые алгоритмы терапии должны строиться на «медицине доказательств» («evidence based medicine»), т. е. эффективность лекарственных средств должна быть доказана международными многоцентровыми, рандомизированными исследованиями. К сожалению, специфика ветеринарной медицины не позволяет проводить полноценные исследования такого масштаба.
Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы:
— основную,
— дополнительную,
— вспомогательную. Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира (ингибиторы АПФ — иАПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы как дополнение при назначении иАПФ). По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения, или мета-анализа (антагонисты альдостерона, рецепторов к ангиотензину-П, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения).
Эффективность препаратов вспомогательной группы, как правило, не доказана. Однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями (периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиаггреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины).
Несмотря на большой выбор лекарственных средств, в лечении недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время представители основной группы в лечении ХСН не всегда занимают ведущие позиции, а предпочтение может отдаваться дополнительным и вспомогательным средствам.
Рассмотрим характеристики препаратов основной группы.
Ингибиторы АПФ
В настоящее время в лечении ХСН не вызывают сомнений эффективность и безопасность каптоприла, эналаприла, рамиприла, фозиноприла и трандолаприла.
Назначение иАПФ показано всем больным ХСН вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Как показывает клиническая практика, врачи не только в России, но и в развитых странах не всегда назначают эти препараты, что ведет к увеличению смертности. Основными причинами указанной ситуации являются недостаточная осведомленность врачей, относительно высокая цена некоторых иАПФ, опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций. Однако неспособность врача назначить препарат из-за опасности развития побочных реакций скорее свидетельствует о его недостаточной квалификации, нежели о наличии абсолютных противопоказаний к назначению. Выявлено, что наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК NYHA, способно существенно замедлить прогрессирование ХСН.
Распространенные побочные реакции:
— сухой кашель, обусловленный блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Возможность назначения иАПФ на фоне хронического бронхита или бронхиальной астмы без усиления кашля — серьезный аргумент в пользу назначения препарата. Наименьший риск здесь обусловливает фозиноприл;
— нарастание степени протеинурии, азотемии — достаточно редкое осложнение, встречающееся преимущественно у пациентов с сопутствующей ХПН. В таких случаях целесообразно назначать также фозиноприл, поскольку он имеет два пути элиминации из организма (почечный и печеночный);
— артериальная гипотензия, возникновение которой возможно сразу после начала применения иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается в течение 2 недель. Длительный эффект реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
— Минимизация артериальной гипотензии достигается:
— отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров (Р-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов) — после стабилизации уровня АД можно вернуться к прежней схеме терапии;
— отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне назначения иАПФ, с целью предупреждения реализации потенцирующего эффекта препаратов;
— у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз ГКС (преднизолон, 10-15 мг/сут.), однако если значения исходного систолического артериального давления составляют менее 80-90 мм рт.ст., то терапия иАПФ не показана;
— начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз.
Основные принципы дозирования иАПФ: для каждого конкретного препарата определены стартовые и максимальные (целевые) дозы. При необходимости титрование производят не чаще 1 раза в неделю в условиях хорошего самочувствия пациента, отсутствия побочных реакций и значения среднего артериального давления не менее 90 мм рт. ст.
Мочегонные средства (диуретики)
В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость их применения при декомпенсации ХСН. Однако ни в гуманитарной, ни в ветеринарной медицине нет ни одного исследования, подтвердившего их эффективность с позиций доказательной медицины.
Основное показание для назначения диуретиков — клинические признаки избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что мочегонные средства вызывают гиперактивацию нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и электролитные нарушения.
Принципы терапии с использованием диуретиков:
— комбинация с иАПФ позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте,
— назначается слабейший из эффективных препаратов с целью предотвращения развития зависимости,
— необходимо иметь резервный по типу и дозе диуретик в период декомпенсации ХСН.
— ежедневное назначение в минимальной дозе для достижения положительного баланса жидкости по диурезу.
— Характеристика наиболее часто используемых диуретиков. В основном в настоящее время применяются две группы диуретиков — тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В минимальных дозах он почти не вызывает побочных реакций, но в максимальных — провоцирует электролитные расстройства. Максимальный эффект наблюдают через 1 час после приема, длительность действия — 12 часов. Рекомендован прием утром.
Одним из наиболее мощных представителей группы петлевых диуретиков является фуросемид. Свое действие он проявляет через 15-30 мин. после приема, максимальный эффект наблюдают через 1-2 часа, продолжительность действия — 6 часов. Дозировка варьирует от степени выраженности симптомов ХСН. Рекомендован прием утром натощак. Диуретический эффект сохраняется даже при сниженной функции почек.
Этакриновая кислота — препарат, похожий по своему действию на фуросемид, но действующий на иные ферментативные системы петли Генле. Может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Рекомендован прием утром натощак.
Сердечные гликозиды
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России — дигоксин — единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении хронической сердечной недостаточности. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации хронической сердечной недостаточности
.
В настоящее время эффект гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, уровень циркулирующих и тканевых нейрогормонов и с модулированием барорефлекса.
Дигоксин является препаратом первой линии у больных ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы мерцательной аритмии. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии ткани. Таким образом, применение препарата может провоцировать различные нарушения ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности
.
Оптимальные показания для назначения сердечных гликозидов:
— постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии,
— выраженная ХСН (III-IV ФК NYHA),
— фракция выброса менее 25%,
— кардиоторакальный индекс более 60%,
— неишемическая этиология хронической сердечной недостаточности
(ДКМП и т.д.).
Современные принципы лечения
Гликозиды назначают в небольших дозах. Необходимо контролировать их концентрацию в плазме крови, что в российской практике проблематично; для дигоксина она не должна превышать 1,2 нг/мл. Учитывают фармакодинамику препарата: концентрация экспоненциально увеличивается к 8 дню от начала терапии, поэтому пациентам показан суточный мониторинг ЭКГ для контроля нарушений ритма.
р-адреноблокаторы
В 1999 г. медиками США и Европы р-адреноблокаторы были рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения ХСН. Итак, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным данной патологией препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием. При проведении ряда исследований было доказано, что р-адреноблокаторы при ХСН имеют гемодинамический профиль воздействия, сходный с таковым при приеме сердечных гликозидов, т.е. длительное назначение р-адреноблокаторов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС. Но среди последних не все средства обладают положительным эффектом при ХСН. В настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:
— карведилола (обладает аблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами),
— бисопролола (наиболее избирательного в отношении р-1-рецепторов средства),
— метопролола (ретардной формы селективного липофильного соединения).
Принципы терапии р-адреноблокаторами. Перед назначением препарата:
— пациент должен находиться на стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотонии;
— необходимо усилить диуретическую терапию, т.к. из-за краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
— по возможности отменить вазодилататоры, нитраты; при гипотонии целесообразен короткий курс кортикостероидов;
— стартовая доза любого препарата должна составлять 1/8 от средней терапевтической;
— последующее удвоение дозировок производят не чаще 1 раза в 2 недели при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
— подбирают оптимальную дозу.
Принципы сочетанного применения основных средств для лечения хронической сердечной недостаточности
Монотерапия при лечении хронической сердечной недостаточности
применяется редко. В этом качестве можно использовать только иАПФ, и лишь в начальных стадиях.
Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН IMII ФК NYHA с синусовым ритмом. Применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная ранее, в настоящее время не применяется.
Тройная терапия иАПФ + диуретик + гликозид остается действенной схемой в лечении хронической сердечной недостаточности, но пациентам с синусовым ритмом рекомендуется заменить гликозид на р-адреноблокатор.
Золотым стандартом является комбинация иАПФ + диуретик + гликозид + р-адреноблокатор.
Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы:
— основную,
— дополнительную,
— вспомогательную. Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира (ингибиторы АПФ — иАПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы как дополнение при назначении иАПФ). По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения, или мета-анализа (антагонисты альдостерона, рецепторов к ангиотензину-П, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения).
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
02 Дек 2020 veterinar77 118