Заражение обычно происходит при проглатывании возбудителя. Наиболее часто человек заражается токсоплазмозом от кошек, которые, в свою очередь, инфицируются, поедая зараженных грызунов или сырое мясо. Кошки выделяют возбудитель в окружающую среду (почву, воду) с фекалиями, где он может сохранять свои инфекционные свойства на протяжении 1 года и более. Инфекция человеку может также передаваться через плохо приготовленное (без достаточной термической обработки) мясо — говядину, свинину, баранину, через непастеризованное молоко. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому, за исключением пересадки органов и внутриутробного заражения (от матери к плоду).
Токсоплазмоз — относительно безопасное заболевание для человека, которое в большинстве случаев (80%) протекает бессимптомно или может проявляться увеличением лимфатических узлов, болями в горле, суставными и мышечными болями, кожной сыпью, незначительным увеличением печени и селезенки.
Исключение составляют беременные женщины. Если беременная женщина впервые встречается с Toxoplasma gondii и заболевает токсоплазмозом во время беременности, то инфекция может распространиться через плаценту к плоду, приводя к самопроизвольному выкидышу, внутриутробной гибели плода или рождению ребенка с врожденным токсоплазмозом. Менее 25% новорожденных с врожденным токсоплазмозом имеют видимые признаки инфекции при рождении (низкая масса тела, увеличение печени и селезенки, желтуха, анемия, конвульсии). Остальные бессимптомны при рождении, но позже у них может проявиться глухота, слепота, задержка умственного развития.
Не все женщины, перенесшие токсоплазмоз впервые во время беременности будут иметь ребенка с врожденным токсоплазмозом. В среднем вероятность передачи инфекции от матери к плоду составляет — 45-50%.
К счастью, частота токсоплазмоза при беременности очень мала — 1-5 случаев на 1000 беременных женщин.
Если Вы были инфицированы Toxoplasma gondii и перенесли токсоплазмоз когда-то в прошлом (до настоящей беременности), в Вашем организме выработались защитные факторы — антитела — к этому возбудителю, т.е. сформировался иммунитет. Эти антитела обеспечат защиту Вашего ребенка от врожденной инфекции в случае повторной встречи с Toxoplasma gondii во время беременности. Таким образом, у женщин имеющих к началу беременности антитела к токсоплазме, нет причин для волнения. Приблизительно 30% населения имеет иммунитет к токсоплазмозу.
Если при исследовании до беременности или при первом визите к врачу по поводу настоящей беременности выясняется, что у Вас нет иммунитета к Toxoplasma gondii (т.е. Вы раньше никогда не болели токсоплазмозом), то Вам необходимо предпринять определенные меры, чтобы избежать возможного заражения во время настоящей беременности.
1. Если у Вас дома есть кошка, старайтесь не выпускать ее на улицу, не кормить ее сырым мясом. Не убирайте за кошкой сами, а поручите это кому-нибудь из членов Вашей семьи. Не прислоняйте кошку близко к лицу (заражение токсоплазмозом возможно и при вдыхании возбудителя с поверхности шерсти животного), не пускайте ее к себе в постель. Хорошо мойте руки после кошек.
2. Подвергайте достаточной термической обработке мясные продукты (охлаждение мяса до — 20 ° С в течение 2-х дней или нагревание его до +66 ° С убивает Toxoplasma gondii ), не ешьте мясных блюд с кровью.
3. Пейте чистую воду, пастеризованное молоко.
4. При работе с почвой (в саду, огороде) надевайте перчатки.
Акушер-гинеколог, к.м.н. Борисова Александра Викторовна.
1. Если у Вас дома есть кошка, старайтесь не выпускать ее на улицу, не кормить ее сырым мясом. Не убирайте за кошкой сами, а поручите это кому-нибудь из членов Вашей семьи. Не прислоняйте кошку близко к лицу (заражение токсоплазмозом возможно и при вдыхании возбудителя с поверхности шерсти животного), не пускайте ее к себе в постель. Хорошо мойте руки после кошек.
ТЕМА. СПОРОВИКИ — SPOROZOA.
ЦЕЛЬ. Изучить особенности жизненных циклов кокцидий, кровяных споровиков.
Задание 1.Опишите схему жизненного цикла малярийного паразита. Отметьте все стадии жизненного цикла плазмодия.
Задание 2.Запишите общую характеристику малярийного плазмодия.
Особенности процессов жизнедеятельности:
Путь проникновения и фактор передачи:
ТЕМА. СПОРОВИКИ — SPOROZOA.
ЦЕЛЬ. Изучить особенности жизненных циклов кокцидий, кровяных споровиков.
Токсоплазмоз (toxoplasmosis) — паразитарная болезнь, вызываемая простейшими и характеризующаяся поражением нервной и лимфатической систем, глаз, скелетных мышц, миокарда и другие
Различают приобретённый и врождённый Токсоплазмоз
Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii открыт в 1908 год французский исследователями Ш. Николлем и Мансо (L. Manceaux), обнаружившими его в Тунисе у грызунов Ctenodactyluo gundi, и итал. исследователем Сплендоре (A. Splendore), выявившим его в Бразилии у кроликов. На территории СССР токсоплазмы впервые были выделены от сусликов Н. А. Гайским и Д. Н. Засухиным в 1930 год В 1923 год чешский исследователь Янку (3. Jankii) обнаружил токсоплазмы в глазу умершего ребенка, доказав тем самым восприимчивость людей к заражению этим паразитом. Первый случай врождённого Токсоплазмоз человека описали Вольф (A. Wolf), Кауэн (D. Cowen) и Пейдж (P. Paige) в 1939 год Важной вехой в изучении Токсоплазмоз была разработка методов его иммунодиагностики. Оригинальную серологическую реакцию с красителем предложили в 1948 год Сейбин (А. В. Sabin) и Фельдман (Н. A. Feldman) — реакция Сейбина — Фельдмана (РСФ). Кожную пробу с токсоплазмином предложил в том же году Френкель (J. К. Frenkel). В 1953 год Айлс (D. Eyles) и Коулмен (N. Coleman) ввели в практику лечения Токсоплазмоз дараприм (хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами. Систематическое положение Toxoplasma gondii оставалось неопределенным до открытия Хатчисоном (W. М. Hutchison) в 1969 год половой фазы развития паразита, которая протекает в кишечнике представителей семейства кошачьих.
Этиология. Возбудитель Токсоплазмоз— облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, отряда Eucoccidiida, типа Apicomplexa, относится к тканевым цистообразующим кокцидиям. Наименование рода Toxoplasma (греческий toxon лук, арка, дуга + plasma вылепленное, оформленное) определяется формой паразита (в виде полумесяца). Развитие токсоплазм происходит со сменой хозяев. Окончательные хозяева токсоплазм — кошка и некоторые другие представители кошачьих, промежуточные — млекопитающие (кроме кошачьих), дикие животные (свиньи, овцы и другие), человек и птицы. В процессе развития токсоплазм установлены следующие фазы: внекишечная тканевая фаза — бесполое размножение токсоплазм (эндодиогения и эндополигения) в различных тканях промежуточных хозяев; кишечная фаза — бесполое размножение (шизогония) и половое размножение (гаметогония) токсоплазм в клетках эпителия слизистой оболочки кишечника окончательных хозяев; фаза спорогонии, которая начинается в просвете кишечника окончательных хозяев и заканчивается в окружающей среде (рисунок 1).
Промежуточные хозяева, в том числе и человек, могут заражаться либо спорозоитами из спорулированных ооцист, попавших в почву с фекалиями кошек (или с рук, пола, мебели, предметов обихода, загрязнённых фекалиями кошек), либо цистозоитами из цист, содержащимися в тканях других промежуточных хозяев (в частности, при употреблении людьми в пищу недостаточно термически обработанного мяса); либо эндозоитами, также содержащимися в тканях промежуточных хозяев (проникновение через поврежденную кожу при обработке тушек инвазированных животных). В организме человека (промежуточного хозяина), спорозоиты, эндозоиты и цистозоиты активно проникают в клетки (рисунок 1, I, а, б; рисунок 2) различных тканей и органов, где проходит бесполое развитие. Оно заключается в размножении их путём эндодиогении — внутреннего почкования (рисунок 1, I, в), в результате чего образуются две дочерние клетки (рисунок 1, I в, 6 рисунок 3), и эндополигении, при которой образуется четыре и более дочерних особей (рисунок 1, I в, 7). Ритм размножения эндозоитов определяется продолжительностью развития одного поколения токсоплазм и может быть быстрым (3—5 час) при остром течении Токсоплазмоз либо замедленным (10—15 часов и более) при хроническом Токсоплазмоз При остром течении инвазии в результате повторных делений эндозоитов образуются псевдоцисты (рисунок 1, I г, 8) — скопления эндозоитов одной генерации, окружённые оболочкой паразитофорной вакуоли, сформированной клеткой хозяина. Поражённая клетка, переполненная эндозоитами разрушается (рисунок 1, I д), эндозоиты активно внедряются в соседние клетки, где вновь начинается бесполое развитие (рисунок 1, I а—д). При хроническом Токсоплазмоз медленный темп размножения эндозоитов (рисунок 1, I е) приводит к образованию цистозоитов (рисунок 1, I ж), находящихся внутри цист и продолжающих медленно размножаться (рисунок 1, I з).
Эндозоиты (тахизоиты) имеют форму полумесяца с закруглённым задним концом и размеры 2—4 × 4—7 микрометров. При окраске по Романовскому цитоплазма эндозоитов голубовато-серого цвета, а ядро — красно-фиолетового.
Цистозоиты (брадизоиты), особенно в крупных цистах, имеют удлинённую форму, их ядра значительно смещены к заднему концу тела. В крупных цистах цитоплазма цистозоитов окрашивается менее интенсивно или вообще не окрашивается. Размер (диаметр) цист чаще 50—70 микрометров, иногда — 100—200 микрометров, а количество цистозоитов в них — несколько тысяч. В мазках из головного мозга и отпечатках внутренних органов, окрашенных по Романовскому (смотри полный свод знаний: Романовского — Гимзы метод), крупные цисты имеют вид округлых крупнозернистых образований за счёт преимущественной окраски ядер.
Рис. 1. Схема жизненного цикла возбудителя токсоплазмоза: I. Внекишечная тканевая фаза — бесполое размножение токсоплазм (эндодиогения и эндополигения) в организме промежуточных хозяев (человек, млекопитающие животные, птицы); II. Кишечная фаза — бесполое размножение (шизогония) и половое размножение (гаметогония) токсоплазм в эпителиальных клетках кишечника окончательных хозяев (кошка и другие представители семейства кошачьих); III. Фаза спорогонии, которая начинается в просвете кишечника окончательных хозяев и заканчивается в окружающей среде (почва, растения, вода); а — проникновение возбудителя (1) в клетку хозяина (спорозоит, цистозоит или эндозоит), 2 — оболочка клетки хозяина, 3 — ядро клетки хозяина; б — эндозоит (4) в клетке хозяина (5 — паразитофорная вакуоль); в — быстрое деление эндозоита (6 — эндодиогения, 7 — эндополигения); грамм — образование псевдоцисты (8) — скопления эндозоитов, окруженных оболочкой паразитофорной вакуоли; д — разрыв клетки хозяина и выход эндозоитов; е — медленное деление эндозоитов путём эндодиогении; ж — внутриклеточная циста (9 — цистозоиты); з — внеклеточная циста, содержащая цистозоиты с концевым расположением ядер (10 — собственная оболочка цисты); и — шизогония (1 — спорозоит, эндозоит или цистозоит, 5 — паразитофорная вакуоль, 11 —ядра клеток эпителия слизистой оболочки кишечника, 12 — двухъядерный шизонт в паразитофорной вакуоли клетки, 13 — многоядерный шизонт в паразитофорной вакуоли, 14 — зрелый шизонт, содержащий мерозоиты, 15 — мерозоит — предшественник женских гаметоцитов, 16 — мерозоит— предшественник мужских гаметоцитов); к — образование макрогамет (17 — стадии роста макрогаметоцита, 18 — зрелая макрогамета); л — образование микрогамет (19 — одноядерный микрогаметоцит, 20 — растущий микрогаметоцит с готовящимся к делению ядром, 21 — многоядерный микрогаметоцит, 22 — зрелые микрогаметы); м — ооциста в просвете кишечника после слияния микрогаметы и макрогаметы; п — неспорулированная ооциста в окружающей среде; о — образование двух спороцист; п — спорулированная ооциста, содержащая две спороцисты со спорозоитами (23 — спорозоиты).
Рис. 2. Электронограмма, полученная с помощью сканирующего микроскопа: эндозоиты токсоплазм (1), проникающие в клетку хозяина (2); ×6000.
Окончательные хозяева (кошки) могут также заражаться токсоплазмами, находящимися на разных стадиях развития,— спорозоитами, цистозоитами, эндозоитами (рисунок 1, 17), что определяет продолжительность периода от момента заражения до начала выделения ооцист в окружающую среду: при заражении спорозоитами — 20 дней и более, цистозоитами — 3—10 дней, эндозоитами — 19 дней. Развитие токсоплазм в клетках эпителия слизистой оболочки кишечника кошки начинается с процесса шизогонии (рисунок 1, 17, г). При этом образуется несколько морфологически различных типов мерозоитов, одни из которых являются так называемый предшественниками следующих за ними половых стадий женских (рисунок 1, II, 15) и мужских (рисунок 1, II, 16) гаметоцитов. Половое развитие токсоплазм в организме кошки начинается с образования макрогаметоцитов (рисунок 1, II, к, 17) и микрогаметоцитов (рисунок 1, II, л, 19—21). Их развитие приводит к формированию макрогамет (рисунок 1, II, к, 18) и микрогамет (рисунок 1, II, 22). Микрогаметы проникают в зрелую макрогамету и в результате оплодотворения формируется ооциста (рисунок 1, II, м). Ооциста разрушает эпителиальную клетку кишечника окончательного хозяина (кошки) и выходит в его просвет, а затем с фекалиями — в окружающую среду (рисунок 1, III, н) (в почву, в воду, на растения), попадает на предметы обихода, руки. При благоприятных условиях аэрации и температурного режима в течение 2—5 дней происходит созревание ооцисты и образование внутри неё двух спороцист (рисунок 1, III, о), а затем в каждой спороцисте — четырех спорозоитов (рисунок 1, III, п).
Спорозоиты размером 1,5 × 7 микрометров развиваются внутри ооцист, имеющих округло-овальную форму и диаметр от 9 до 14 микрометров. Ооцисты, как и заключенные в них спороцисты, окружены плотной бесцветной двухслойной оболочкой.
Приобретенный токсоплазмоз — наиболее распространенное из всех зоонозов заболевание. Его возбудитель или специфические токсоплазменные антитела в сыворотке крови обнаружены у представителей всех отрядов диких позвоночных и всех видов домашних животных. Токсоплазменная инвазия у людей встречается повсеместно, на всех континентах pi во всех климатогеографических зонах. Распространенность Токсоплазмоз, как правило, выше на территориях с жарким и влажным климатом, а также среди сельского населения.
В странах Центральной Африки и Южной Америки заражённость населения Токсоплазмоз достигает 60—90%, в странах Западной Европы и Северной Америки — 25—50%, в Южной и Юго-Восточной Азии — 5—25%. Ввиду того, что приобретенный Токсоплазмоз в подавляющем большинстве случаев протекает как бессимптомное носительство или субклинически, диагностика его затруднительна и систематического учета заболеваемости Токсоплазмоз не существует. Считается, что токсоплазмами инвазировано около ¼—1/3 населения мира. В СССР заболевание также выявлено, в том числе в районах Крайнего Севера. Распространение его среди людей очень неравномерно, что определяется сочетанием природных и хозяйственно-бытовых условий жизни. Наибольшее влияние на распространение Токсоплазмоз среди людей оказывают численность в населенных пунктах кошек, обычай потребления в пищу недостаточно термически обработанного мяса, уровень санитарный культуры населения.
Эпидемиология. Существуют природные и синантропные очаги приобретённого Токсоплазмоз В природных очагах (смотри полный свод знаний: Природная очаговость) циркуляция возбудителя происходит в основном по цепи жертва — хищник, где окончательным хозяином являются представители семейства кошачьих, а промежуточным — человек, многочисленные млекопитающие животные и птицы. В рассеивании токсоплазм наибольшая роль принадлежит перелетным птицам. В природных очагах люди заражаются Токсоплазмоз относительно редко. В синантропных очагах возбудитель Токсоплазмоз циркулирует при участии кошек как окончательных хозяев. Среди промежуточных хозяев наиболее пораженными Токсоплазмоз оказываются свиньи, овцы, кролики, куры, мыши, а из диких птиц — воробьи.
Интенсивность природных и синантропных очагов определяется численностью и инвазированностью представителей семейства кошачьих, а также мелких грызунов и. птиц. Домашние млекопитающие и синантропные птицы инвазированы токсоплазмами значительно чаще, чем дикие, и в целом поток паразитов из синантропных очагов в природные более постоянен и интенсивен, чем обратный. Основным источником инвазии для людей служат: зараженные токсоплазмами животные (млекопитающие и птицы), мясо которых употребляется в пищу сырым или недостаточно обработанным термически; кошки, рассеивающие ооцисты с фекалиями в окружающей среде (почва), а в помещении загрязняющие ими мебель, полы и другие, а также руки контактирующих с кошками людей, особенно детей. Инвазированный токсоплазмами человек эпидемиологически значимым источником инвазии не является; только при врожденном Токсоплазмоз источником инвазии для ребёнка является родившая его мать (смотри полный свод знаний: ниже Врожденный токсоплазмоз).
Передача токсоплазм происходит главным образом перорально (заражение цистозоитами и спорозоитами). Не исключена также возможность проникновения возбудителя через поврежденную кожу (в виде эндозоитов) у работников мясокомбинатов, звероводческих ферм и другие (при обработке инвазированных животных). Описаны единичные случаи заражения людей при трансплантации органов и тканей.
Интенсивность эпидемического процесса при Токсоплазмоз определяется вероятностью для человека заразиться паразитом, находящимся на одной из двух стадий его развития: спорозоитами или цистозоитами. Риск заражения спорозоитами определяется степенью загрязнения окружающей среды кошками и уровнем санитарный культуры населения, риск заражения цистозоитами — частотой употребления сырого или недостаточно термически обработанного мяса. В большинстве синантропных очагов Токсоплазмоз указанные факторы передачи взаимодействуют, что определяет не только общий уровень пораженности населения, но и неодинаковый риск заражения в различных возрастных и половых группах. Об инвазированности населения токсоплазмами и её динамике судят по величине иммунной прослойки, определяемой с помощью кожной аллергической пробы с токсоплазмином или серологических реакций. При низком уровне санитарный культуры населения риск заражения детей токсоплазмами может быть столь значительным, что более половины детского населения оказывается инвазированной к 7—10 годам. В странах Европы и США, где преобладает алиментарный путь заражения (цистозоитами), дети поражаются относительно редко, максимум пораженности приходится на взрослых. Женщины обычно поражены несколько чаще, чем мужчины, главным образом вследствие привычки многих из них дегустировать сырой мясной фарш. Заметно больше поражены токсоплазмами также работники боен и мясокомбинатов, вет. врачи.
Уровень и динамика заболеваемости Токсоплазмоз остаются недостаточно изученными главным образом из-за трудностей диагностики его и отсутствия в связи с этим обязательной регистрации больных этой инвазией.
Патогенез. Из мест внедрения возбудитель заносится макрофагами в лимфатических, систему, вызывая развитие лимфаденита (смотри полный свод знаний). При генерализации процесса, сопровождающейся поступлением возбудителя в кровь (паразитемия), токсоплазмы разносятся по всему организму и фиксируются в различных органах и тканях (в нервной системе, глазах, печени, селезенке, лимфатических, узлах, скелетных мышцах, миокарде) с образованием в них внутриклеточных скоплений возбудителя. Нередко в местах скопления паразита возникают воспалительные очажки с исходом в некроз с последующим образованием на их месте петрификатов (смотри полный свод знаний). Токсоплазмы в организме хозяина вызывают образование специфических антител, которые ограничивают бурное размножение паразита. Однако эти антитела не в состоянии помешать длительному переживанию паразитов в тканях и органах в стадии цист. В патогенезе Токсоплазмоз играет роль воздействие продуктов жизнедеятельности и распада токсоплазм, аллергическая перестройка организма.
Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при приобретенном Токсоплазмоз изучены недостаточно. Наиболее постоянно поражается лимфатических, система, прежде всего заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые и брыжеечные лимфатических узлы. При этом лимфатических, узлы увеличены в размерах за счёт гиперплазии, нередко в них имеются очаговые скопления лимфоцитов, гистиоцитов, а также плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов с примесью гигантских многоядерных клеток. Селезёнка поражается реже, возможна умеренная её гиперплазия. Характерно поражение печени — гепатит с холестазами (смотри полный свод знаний), мелкими участками некроза и милиарными гранулемами (смотри полный свод знаний). Отмечены воспалительные изменения и в желчных путях. Типично поражение мышц, прежде всего икроножных, бедра, нижней половины спины и реже других, в частности миокарда. В толще поражённой мышцы выявляются уплотнения, часто веретенообразной формы (участки межуточного продуктивного миозита), очаговые некрозы мышцы. Аналогичного характера инфильтраты имеются в межуточной ткани легких, почек и других органов. В лёгких возможно превращение клеток эпителия в гигантские многоядерные клетки. Головной мозг при приобретенном Токсоплазмоз поражается в меньшей степени, чем при врожденном. При этом обнаруживаются мелкие очаги некроза, редко встречаются петрификаты. В тяжёлых случаях отмечаются морфологический изменения, характерные для энцефалитов (смотри полный свод знаний) или менингоэнцефалита (смотри полный свод знаний: Головной мозг). Поражение глаз характеризуется очаговыми некрозами, продуктивным воспалением сетчатки и сосудистой оболочки.
Иммунитет при Токсоплазмоз нестерильный. Его развитие обусловлено постоянным антигенным стимулированием организма хозяина вначале эндозоитами, а позже, в стадии персистенции возбудителя,— цистозоитами. Персистирующие в тканевой цисте цистозоиты непрерывно выделяют иммуногенные метаболиты (смотри полный свод знаний: Антигены), проходящие через оболочку цисты. Благодаря этому длительно поддерживается определенная напряженность иммунитета, недостаточного, чтобы воспрепятствовать развитию персистирующих стадий паразита, но вполне эффективно защищающего организм от рецидивов и реинвазий.
Клиническая картин а. Приобретенный Токсоплазмоз характеризуется полиморфизмом проявлений. В зависимости от длительности течения болезни различают острую и хроническую формы.
Инкубационный период (смотри полный свод знаний) длится от 3 дней до нескольких месяцев. В большинстве случаев при острой форме приобретённого Токсоплазмоз отсутствуют выраженные проявления болезни: могут иметь место лишь общая слабость, боли в мышцах, диспептические расстройства, недомогание, снижение работоспособности. Заболевание распознается редко и заканчивается стойким клинические, выздоровлением с сохранением в тканях цист токсоплазм и с исходом в бессимптомное носительство токсоплазм (смотри полный свод знаний: Носительство возбудителей инфекции, инвазии). О перенесенной инвазии можно судить по положительным серологическим реакциям и по кожной пробе, которая нередко остаётся положительной на протяжении всей жизни человека.
В некоторых случаях при острой форме приобретённого Токсоплазмоз наблюдается генерализация (смотри полный свод знаний) процесса; заболевание развивается постепенно. Температура повышается обычно до 38°, относительно часто увеличиваются лимфатических, узлы, которые спаяны между собой, безболезненны, плотные. Размеры их варьируют от 0,5—1 сантиметров до 3—4 см. Отмечается одновременное увеличение разных групп периферических лимфатических, узлов (шейных, подмышечных, паховых и другие). Может наблюдаться увеличение лимфатических, узлов брюшной полости, средостения. Иногда появляется распространенная розеолезно-папулезная сыпь. Нередко увеличиваются печень и селезенка, иногда развивается клиника миокардита (смотри полный свод знаний), который имеет инфекционно-аллергическое происхождение. Отмечаются боли в области сердца, сердцебиение, одышка. Начало может быть малосимптомным или скрытым, степень выраженности симптомов определяется распространенностью и остротой процесса в миокарде, на ЭКГ могут быть выявлены различные нарушения ритма и проводимости. Приведенная выше клинические, картина генерализации процесса при острой форме приобретённого Токсоплазмоз наблюдается редко, чаще регистрируются различные комбинации указанных симптомов. В более тяжёлых случаях Токсоплазмоз возможно поражение центральная нервная система в виде энцефалита или менингоэнцефалита (смотри полный свод знаний: Головной мозг) с картиной диффузного или очагового поражения головного мозга и оболочек (резкая головная боль, рвота, менингеальные явления, судорожные припадки с потерей сознания, поражение черепно-мозговых нервов, моногемипарезы, гемиплегии, мозжечковые расстройства). При этом возникают различные психические нарушения в зависимости от локализации воспалительного процесса в головном мозге. Характерны синдромы помрачения сознания (смотри полный свод знаний: Сознание). Острый приобретенный Токсоплазмоз в ряде случаев переходит в хронический, нередко с локальными поражениями органов и систем.
Хронический приобретенному Токсоплазмоз свойственны стёртые клинические, проявления, что затрудняет диагностику. Жалобы у таких больных общего характера — на головную боль, утомляемость, слабость, эмоциональную неустойчивость, субфебрильную температуру. Изменений со стороны внутренних органов обычно не наблюдается, но могут развиться очаговый и диффузный миокардит, хронический интерстициальная пневмония (смотри полный свод знаний), бронхит (смотри полный свод знаний), хронический гастрит (смотри полный свод знаний), энтероколит (смотри полный свод знаний), холецистит (смотри полный свод знаний), гепатит (смотри полный свод знаний), различные нарушения опорно-двигательного аппарата — артралгия (смотри полный свод знаний), миозит (смотри полный свод знаний), атрофия мышц (смотри полный свод знаний: Атрофия мышечная) и другие Иногда развиваются специфические воспалительные заболевания женских половых органов — сальпингоофорит(смотри полный свод знаний: Аднексит), эндометрит (смотри полный свод знаний: Метроэндометрит), характеризующиеся длительным течением, нарушениями менструальной функции, бесплодием.
Наиболее тяжело протекает хронический приобретенный Токсоплазмоз с вовлечением в процесс головного мозга и его оболочек, глаз. Поражение головного мозга и оболочек характеризуется длительным многолетним течением с периодическими обострениями и значительным полиморфизмом клинические, проявлений: нарушение интеллекта, памяти, астения (смотри полный свод знаний: Психоорганический синдром), энцефалит, менингоэнцефалит, арахноидит (смотри полный свод знаний), энцефаломиелополирадикулоневрит и другие Возможно развитие эпилептиформных припадков (смотри полный свод знаний: Эпилептиформный синдром). Обычно при обострениях возникают внезапные приступы тревоги или страха, гневливости с быстрой истощаемостью, явления дереализации (смотри полный свод знаний), сумеречное помрачение сознания (смотри полный свод знаний), дисфории (смотри полный свод знаний). Нередки расстройства схемы тела (смотри полный свод знаний), метаморфопсии (смотри полный свод знаний). Психические расстройства часто сочетаются с диэнцефальной патологией (смотри полный свод знаний: Гипоталамический синдром). На фоне астенического состояния может наблюдаться депрессивный и сенестопатически-ипохондрический синдромы (смотри полный свод знаний: Депрессивные синдромы, Ипохондрический синдром).
Характер и течение поражений глаз весьма разнообразны. Встречаются передний и задний увеиты (смотри полный свод знаний), экссудативный и пролиферативный ретиниты (смотри полный свод знаний), диссеминированный хориоретинит (смотри полный свод знаний: Хориоидит). Наиболее часто наблюдается центральный хориоретинит, который начинается картиной острого серозного ретинита. На заднем полюсе обнаруживается различной величины нерезко ограниченный очаг серо-зеленого цвета. Вблизи очага, в сетчатке или под ней, видны кровоизлияния. Степень нарушения зрения во многом зависит от локализации очагов. Поражение глаз в виде хориоретинита, увеита, атрофии зрительного нерва (смотри полный свод знаний) может быть иногда единственным клинические, проявлением хронический приобретённого токсоплазмоза.
Диагноз. Значительное распространение зараженности токсоплазмами населения и связанное с этим большое число положительных серологических и аллергических реакций как у практически здоровых лиц, так и больных другими заболеваниями, не имеющими отношения к Токсоплазмоз, требует осторожного отношения к постановке диагноза. Диагноз Токсоплазмоз может быть поставлен лишь после исключения всех других заболеваний со сходной клинические, картиной. Он основывается на клинические, проявлениях болезни, которые часто имеют стертый характер, и данных лабораторных исследований. Относительное диагностическое значение имеют такие клинические, признаки, как длительный субфебрилитет (смотри полный свод знаний), лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, поражение глаз, а также кальцификаты в головном мозге, обнаруживаемые при рентгенологическое исследовании.
Среди лабораторных методов диагностики Токсоплазмоз наибольшее значение имеют иммунологический методы; паразитология методы (микроскопия мазков и срезов тканей и органов, биопроба на лабораторных животных) широкого применения в практике прижизненной диагностики Токсоплазмоз не получили из-за трудностей обнаружения малочисленных, расположенных внутриклеточно токсоплазм, кратковременности паразитемии, трудоемкости исследований и другие Однако микроскопический метод исследования (смотри полный свод знаний) с окраской препаратов по Романовскому или флюоресцеином широко используется в экспериментальных исследованиях и при аутопсии.
Для иммунологический диагностики токсоплазменной инвазии предложены аллергическая реакция — кожная проба (смотри полный свод знаний) с токсоплазмином (КП), а также серологический реакции Сейбина — Фельдмана (РСФ), связывания комплемента (РСК) в стандартном варианте и капельной модификации (смотри полный свод знаний: Реакция связывания комплемента]), непрямой гемагглютинации — РНГА (смотри полный свод знаний: Гемагглютинация), непрямой иммунофлюоресценции — РНИФ (смотри полный свод знаний: Иммунофлюоресценция), энзим-меченных антител — РЭМА (смотри полный свод знаний: Энзим-иммунологический метод) и другие РСФ относится к типу антигеннейтрализующих реакций и основана на принципе потери живым паразитом, на который воздействовали специфические антитела, способности прижизненно воспринимать краску; при этом в качестве антигена используют живые токсоплазмы. Иммунологический методы, применяемые для диагностики Токсоплазмоз, обладают достаточно высокой специфичностью. Благодаря этому отрицательные реакции с большой достоверностью исключают инвазированность обследуемого лица; положительные реакции почти с такой же достоверностью указывают на наличие токсоплазм в организме человека в момент обследования. Однако не следует переоценивать значения лабораторных исследований. Обнаружение паразитов или положительные иммунологический тесты с несомненностью свидетельствуют об инвазии организма токсоплазмами, но не обязательно — о заболевании Токсоплазмоз Наименее информативна в этом отношении кожная проба с токсоплазмином, которая становится положительной на 4—6-й неделе и позже после заражения и остаётся такой в большинстве случаев пожизненно. РНИФ становится положительной с конца первой недели, начальные титры 1:20—1:40 достигают 1:1000 на 6—8-й неделе инвазии и снижаются до 1:80—1:20 в хронический стадии болезни. РСК становится положительной (титр 1:4) на 2— 3-й неделе после заражения, титры её достигают максимума (1:32 и более) на 2—4-м месяце, а к 6—12-му месяцу в большинстве случаев РСК становится отрицательной. Результаты однократного серологического исследования не имеют большой диагностической ценности. В большинстве случаев надежную информацию дают лишь сравнительные результаты иммунологический обследования в динамике (переход отрицательной реакции в положительную, значительный рост титров при повторном обследовании), а также сочетание нескольких тестов. Для свежей токсоплазменной инвазии, в том числе врожденной, характерно преобладание в сыворотке крови макроглобулинов, поэтому важное диагностическое значение приобрели реакции для выявления иммуноглобулинов класса М (смотри полный свод знаний: Иммуноглобулины), в частности РНИФ. В связи с наличием перекрестных реакций токсоплазменного антигена с сыворотками, содержащими ревматоидный фактор (смотри полный свод знаний), а также антинуклеарные антитела, следует с осторожностью интерпретировать положительные серологические реакции на Токсоплазмоз в минимальных титрах (РСК менее 1:4, РИФ менее 1:20 и так далее).
При исследовании крови выявляется лейкопения (смотри полный свод знаний), относительный лимфоцитоз (смотри полный свод знаний: Лейкоцитоз), может быть эозинофилия (смотри полный свод знаний).
Рис. 4. рентгенограмма черепа (боковая проекция) больного токсоплазмозом: стрелками указаны тени множественных петрификатов в головном мозге.
Специфических рентгенологическое признаков при Токсоплазмоз не бывает. Наиболее частым рентгенологическое проявлением Токсоплазмоз являются очаги обызвествления — петрификаты (смотри полный свод знаний) головного мозга, которые обнаруживаются на обзорных рентгенограммах черепа (смотри полный свод знаний: Краниография). Они, как правило, множественные, располагаются чаще в обоих полушариях, размеры их составляют от нескольких миллиметров до 1—1,5 сантиметров. Форма петрификатов округлая или неправильная (рисунок 4). Внутримозговые кальцификаты при Токсоплазмоз следует дифференцировать с очаговыми обызвествлениями другой этиологии, которые наблюдаются как у здоровых лиц (обызвествление шишковидного тела, твёрдой мозговой оболочки, сосудистых сплетений боковых желудочков мозга), так и при различных заболеваниях (туберкулезный менингит, обызвествленные гематомы, цистицеркоз и другие). Поэтому рентгенологическое симптоматика должна учитываться в комплексе с клиническими и серологическими данными. При острой форме Токсоплазмоз возможны поражения органов дыхания, которые выявляются рентгенологически в виде усиления лёгочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней, выпота в плевральной полости, увеличения лимфатических, узлов корней легких. Специфического характера эти изменения не имеют.
Наиболее часто Токсоплазмоз следует дифференцировать с различными инфекционные болезнями, болезнями крови, лимфогранулематозом (смотри полный свод знаний), коллагеновыми болезнями (смотри полный свод знаний), туберкулёзом (смотри полный свод знаний), арахноидитом (смотри полный свод знаний), энцефалитами (смотри полный свод знаний), олигофрениями (смотри полный свод знаний) иной этиологии, экзогенно-органическими психозами (смотри полный свод знаний: Психические болезни), эпилепсией (смотри полный свод знаний), при поражении глаз — с хориоретинитом (смотри полный свод знаний: Хориоидит).
Лечение больных приобретенным Токсоплазмоз проводится в специализированных отделениях в зависимости от преимущественной органной патологии. Применяют этиотропные препараты в сочетании с патогенетической терапией или только патогенетическую терапию. Лица с бессимптомным носительством токсоплазм расцениваются как здоровые, не нуждающиеся в специфическом или другом виде лечения. Этиотропная терапия острого и хронического Токсоплазмоз заключается в применении хлоридина в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, этазол, норсульфазол) циклами по 5 дней с перерывами между ними 7—10 дней. Обычно проводят 3 цикла, что составляет один курс. Взрослым назначают хлоридин в дозе 0,025 грамм в первые сутки 4 раза, а в последующие дни — 2 раза в сутки; сульфадимезин — в первые сутки по 3—4 грамм в 3—4 приема, в последующие дни — по 2—3 грамм в сутки. Одновременно для предупреждения побочного действия хлоридина показана фолиевая кислота.
Противопоказаниями к применению хлоридина и сульфаниламидных препаратов являются заболевания кроветворных органов, почек с нарушением их функций, а также декомпенсация сердечной деятельности. При непереносимости хлоридина назначают аминохинол по 0,15 грамм 2—3 раза в сутки в течение 7 дней. Лечение проводится тремя циклами с перерывами в 10 дней. При непереносимости сульфаниламидных препаратов больным назначается линкомицин. Однако эффект лечения при этом значительно ниже.
Патогенетическая терапия определяется характером развивающихся синдромов при поражении ц. и. с., сердечно-сосудистой системы, половой сферы и так далее
Лечение психических расстройств проводится психотропными средствами (смотри полный свод знаний: Психофармакологические средства); выбор препаратов определяется преобладающим синдромом.
Прогноз. После перенесённого приобретённого Токсоплазмоз могут оставаться необратимые изменения со стороны головного мозга, поражения глаз, внутренних и половых органов, приводящие к инвалидности.
Профилактика. Важное место в профилактике Токсоплазмоз занимает соблюдение правил личной гигиены, в частности мытье рук после контакта с сырым мясом, так как эндозоиты теряют жизнеспособность даже под воздействием водопроводной воды.
Мясные продукты можно употреблять в пищу только после соответствующей термической обработки (цисты токсоплазм погибают при t° 66° и выше в течение нескольких минут). Не рекомендуется дегустация сырого мясного фарша. Сырое мясо, подлежащее длительному хранению, следует замораживать при t° —20°, что приводит к гибели тканевых цист в течение суток.
В фекалиях кошки ооцисты и заключенные в них спорозоиты сохраняют жизнеспособность до 2 лет, их трудно уничтожить с помощью обычных дезинфицирующих средств. Поэтому наиболее эффективной профилактической мерой является не-, допущение загрязнения почвы испражнениями кошек. Для достижения этой цели безнадзорных кошек следует уничтожать. Домашних кошек нельзя кормить сырым мясом, рекомендуется периодически обследовать их на Токсоплазмоз и больных животных уничтожать. Фекалии домашних кошек нужно ежедневно удалять.
Врожденный токсоплазмоз развивается в результате внутриутробного заражения плода от матери, больной Токсоплазмоз Частота врождённой токсоплазменной инвазии, приводимая различными исследователями, колеблется от 0,05 до 7—8 на 1000 живорожденных; наиболее часто приводится показатель 1—6 на 1000 живорожденных.
Передача токсоплазм от матери плоду происходит трансплацентарным путем. При этом существует две точки зрения на зависимость заражения плода от формы токсоплазмоза (острой или хронической) у матери. Десмон (G. Desmonts) с сотрудники (1969), Рове-Бонне (Н. Roever-Bonnet, 1970), Кувре (J. Couvreur, 1975), Ларсен (J. Larsen, 1977), Тальхаммер (О. Thalhammer, 1979), В. Н. Никифоров (1981) и другие считают, что токсоплазмы передаются плоду только при наличии у беременной женщины острого приобретённого Токсоплазмоз, которым она заразилась во время беременности. При этом 3/4 родившихся детей остаются бессимптомными носителями и только у ¼ развивается клинически выраженная симптоматика. Заражение женщины Токсоплазмоз до или в первые 2 месяцев беременности не приводит к передаче возбудителей плоду. Заболевание женщины Токсоплазмоз в конце первого и на протяжении второго триместра беременности приводит к инфицированию плода в 40% случаев, в третьем триместре — в 60% случаев. Однако А. Г. Пап с сотрудники (1964), Н. И. Попова (1973) и другие наблюдали повторное рождение больных детей у женщин, страдающих хронический приобретенным Токсоплазмоз
Заражение плода может произойти только при развитии у женщин паразитемии. Характер и степень выраженности патоморфологические изменений в органах и тканях плода, а также исход врождённого Токсоплазмоз зависят от длительности и интенсивности паразитемии, возникающей у плода в результате перехода через плаценту эндозоитов от матери, вирулентности токсоплазм, возраста плода к моменту заражения, степени развития в его организме защитных механизмов.
Циркулирующие в крови плода токсоплазмы заносятся во все органы и ткани, что обусловливает полиморфизм клинические, картины. Поражение плода приводит к выкидышам, мертворождениям, а также к тяжёлым повреждениям органов, часто несовместимым с жизнью,— анэнцефалии (смотри полный свод знаний: Головной мозг), анофтальмии (смотри полный свод знаний: Анофтальм) и другие При заражении в поздние сроки развития наблюдаются выраженные изменения со стороны центральная нервная система и глаз.
Лангер (Н. Langer, 1963), Вернер (Н. Werner) с соавторами (1963), А. К. Йыгисте, Д. Н. Засухин (1976) считают, что особенно опасен для плода хронический токсоплазмозный эндометрит у матери. В этом случае заражение плода может происходить и при отсутствии паразитемии у беременной женщины.
Патологическая анатомия врождённого Токсоплазмоз изучена наиболее подробно. На ранних стадиях развития болезни проявления генерализованные. Во всех поражённых органах, в местах нахождения токсоплазм, возникают участки некроза и распространенные инфильтраты, располагающиеся преимущественно в межуточной ткани и состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, а также плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Чаще всего наблюдается поражение печени — интерстициальный гепатит (смотри полный свод знаний) с мелкими участками некроза и выраженной перипортальной инфильтрацией, позднее сменяющейся фиброзом. Наряду с этим в печени выявляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Селезёнка гиперплазирована, возможна умеренная инфильтрация её эозинофильными лейкоцитами. В миокарде, органах дыхания, надпочечниках, реже других внутренних органах обнаруживаются мелкие участки некроза (смотри полный свод знаний) и выраженная инфильтрация межуточной ткани. Очаговые изменения возникают также в головном мозге и глазах.
Рис. 5. Макропрепарат головного мозга новорожденного при врожденном токсоплазмозе (горизонтальный разрез через полушария большого мозга, вид сверху): стрелками указаны кисты, расположенные преимущественно на границе между серым и белым веществом.
При инфицировании плода незадолго до рождения острая форма болезни продолжается и после рождения ребенка. При прогрессировании болезни преобладает поражение головного мозга. В нем обнаруживаются токсоплазмы, возникают дистрофические изменения, а затем некроз. Экссудативная реакция выражена слабо. Отмечается макрофагальная реакция, в которой участвуют клетки, в основном глиального происхождения, фагоцитирующие возбудителей, и продукты распада некротизированной ткани головного мозга. В кровеносных сосудах — набухание эндотелия, разрастание клеток адвентиции, стаз и нередко тромбоз. В результате поражения сосудов наступает вторичный очаговый асептический колликвационный некроз (смотри полный свод знаний) ткани головного мозга. Очаги некроза имеют различную величину, располагаются асимметрично, преимущественно в коре головного мозга и в субэпендимарной зоне боковых желудочков. При тяжело протекающем процессе эти очаги сливаются в сплошные желтоватые полосы, идущие вдоль извилин головного мозга. Могут выявляться дефекты эпендимы желудочков; сосудистые сплетения и мозговые оболочки нередко утолщены, белесоватого или желтоватого цвета. В дальнейшем массы некроза рассасываются с образованием кист (рисунок 5), которые особенно часто располагаются на границе между серым и белым веществом больших полушарий мозга. В кистах содержится цереброспинальная жидкость, в их стенках обнаруживаются макрофаги, содержащие в цитоплазме продукты распада ткани мозга. По периферии кист обнаруживаются разрастания глии с резким уплотнением вещества головного мозга (смотри полный свод знаний: Киста). Склерозу подвергаются также сосудистые сплетения и мягкая мозговая оболочка. В связи с нарушением оттока цереброспинальной жидкости развивается гидроцефалия (смотри полный свод знаний), достигающая иногда значительной степени. Параллельно с этим происходит обызвествление с пылевидным или зернистым, а иногда массивным отложением солей кальция. При врожденном Токсоплазмоз часто отмечается нарушение развития головного мозга, в частности возможно недоразвитие доли или даже больших полушарий головного мозга.
В это время могут выявляться и изменения глаз. Они заключаются в очаговой инфильтрации оболочек глаза и в развитии мелких участков некроза, что приводит к утолщению сетчатки и сосудистой оболочки, с развитием в последующем грануляционной ткани.
Симптомы врождённого Токсоплазмоз могут быть выявлены уже при рождении ребенка. Большинство исследователей различают острую, подострую и хроническую фазы болезни. Острая фаза (стадия генерализации) характеризуется общим тяжёлым состоянием, повышением температуры (субфебрильная, реже высокая), желтухой, увеличением печени и селезенки, появлением сыпи — розеолезной, папулезной, геморрагической. Возможны диспептические расстройства, интерстициальная пневмония (смотри полный свод знаний), миокардит (смотри полный свод знаний). Лимфаденит выражен слабо. Поражение нервной системы проявляется вялостью, сонливостью, беспокойством, гипотонией мышц, нистагмом (смотри полный свод знаний), косоглазием (смотри полный свод знаний). В крови — эозинофилия, лимфомоноцитоз; отмечается гематурия (смотри полный свод знаний). Заболевание может принимать подострое течение по мере стихания воспалительных процессов в различных органах больного.
В подострой фазе (стадия активного энцефалита) наблюдаются вялость, сонливость или возбуждение, рвота (смотри полный свод знаний), судороги (смотри полный свод знаний), тремор (смотри полный свод знаний: Дрожание), параличи, парезы (смотри полный свод знаний: Параличи, парезы), повышение температуры, изменения со стороны глаз (помутнение стекловидного тела, хориоретинит, иридоциклит, нистагм, косоглазие), повышение внутричерепного давления. В цереброспинальной жидкости (смотри полный свод знаний) повышается содержание белка, отмечается умеренный лимфоцитарный цитоз (белково-клеточная диссоциация). Постепенно развивается гидроцефалия.
В хронический фазе (стадия постэнцефалитического дефекта) возникают необратимые изменения центральная нервная система, сопровождающиеся гидроцефалией или микроцефалией, приступами беспокойства, судорогами, отставанием в умственном развитии до степени имбецильности и идиотии (смотри полный свод знаний: Олигофрении), тугоухостью (смотри полный свод знаний), глухотой (смотри полный свод знаний), а также необратимые изменения глаз в виде микрофтальмии (смотри полный свод знаний: Глаз, аномалии развития), хориоретинита (смотри полный свод знаний: Хориоидит), атрофии зрительного нерва (смотри полный свод знаний: Зрительный нерв).
Врожденный Токсоплазмоз длительное время может протекать латентно, и постэнцефалитический дефект в ряде случаев обнаруживается у детей в более старшем возрасте. Судороги, хориоретинит могут появиться в возрасте 2—7 лет, а признаки олигофрении становятся очевидными в дошкольном или даже школьном возрасте, в этом же возрасте более выраженными становятся головные боли, снижается работоспособность. Болезнь может продолжаться долгие годы.
Диагноз врождённого Токсоплазмоз основывается на данных клинические, картины и результатах лабораторного исследования ребёнка и его матери (смотри полный свод знаний: выше раздел Приобретенный токсоплазмоз, диагноз). Отрицательные или слабоположительные серологические реакции у детей раннего возраста обусловлены незрелостью системы иммунной защиты, поэтому при подозрении на Токсоплазмоз целесообразно провести обследование матери. Слабоположительные серологические реакции у новорожденных и грудных детей могут быть также результатом пассивной передачи антител от матери. Положительные результаты серологического обследования матери при типичных клинические, проявлениях у ребёнка и выявление у него нарастающей динамики титров специфических антител позволяют поставить диагноз врождённого Токсоплазмоз Ценным методом в диагностике врождённого Токсоплазмоз у новорожденных является обнаружение с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (тест Ремингтона) IgM антител, которые, в отличие от более лёгких IgG, не проходят через плацентарный барьер. Обнаружение IgM у ребёнка свидетельствует о выработке в его организме собственных IgM в ответ на внутриутробное инвазирование токсоплазмами.
При рентгенологическое исследованиях на краниограммах больных врожденным Токсоплазмоз могут выявляться признаки гидроцефалии в виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного синостозирования швов, уплотнения венечного шва, истончения костей свода черепа (смотри полный свод знаний: Краниография, Череп). Наблюдаются также врождённые дефекты в чешуе лобной и затылочной костей, анизоорбитальный симптом, характеризующийся различной величиной глазных орбит (рисунок 6).
Рис. 6. рентгенограмма области глазниц больного врожденным токсоплазмозом (прямая проекция): правая глазница больше левой (анизоорбитальный симптом).
Дифференциальный диагноз проводят с краснухой (смотри полный свод знаний), цитомегалией (смотри полный свод знаний), листериозом (смотри полный свод знаний), сепсисом (смотри полный свод знаний), сифилисом (смотри полный свод знаний) и другие У новорожденных менингоэнцефалит (смотри полный свод знаний: Менингит), вызванный токсоплазмами, следует дифференцировать с приобретенным менингоэнцефалитом другой этиологии и с внутричерепной родовой травмой (смотри полный свод знаний).
Лечение проводят хлоридином в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Хлоридин детям до года назначают в дозе 1 миллиграмм/килограмм в сутки. Суточная доза хлоридина для детей от 1 года до 3 лет — 0,01 грамм, от 4 до 7 лет — 0,02 грамм, от 8 до лет — 0,03 грамм, от 12 до 15 лет — 0,04 грамм (суточную дозу дают в 2 приема). Этазол или сульфадимезин назначают в суточной дозе 0,1—0,2 грамм/килограмм. Детям старше 1 года вместо этазола и сульфадимезина можно назначать сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, например, сульфадиметоксин. Проводят 3 курса лечения по 5—7 дней с перерывом 7—10 дней, при отсутствии достаточного эффекта — 5 курсов. Показаны преднизолон (1 миллиграмм/килограмм в сутки с учётом суточного ритма функции надпочечников), а также витамины В, В6, аскорбиновая и фолиевая кислоты. При обострениях врождённого Токсоплазмоз лечение повторяют. Назначают общеукрепляющую и симптоматическую терапию.
Лечение наиболее эффективно в острой фазе болезни и может привести к полному выздоровлению, в подострой фазе — эффект удовлетворительный. Лечение в хронический фазе неэффективно.
Профилактика врождённого Токсоплазмоз состоит в предупреждении приобретённого Токсоплазмоз у женщин, выявлении и лечении беременных, страдающих Токсоплазмоз
Токсоплазмоз у беременных. Приобретенный Токсоплазмоз у беременных, помимо описанных выше клинические, симптомов, сопровождается изменениями слизистой оболочки матки — токсоплазменным эндометритом, который может привести к нарушению физиологический условий развития плодного яйца после имплантации и самопроизвольному аборту (смотри полный свод знаний). Кроме того, при Токсоплазмоз возникают дистрофические, воспалительные процессы в плаценте, нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что способствует развитию функциональной недостаточности плаценты. При выраженном нарушении функции плаценты может возникнуть угроза прерывания беременности в ранние сроки; возможно отставание в развитии плода с гипотрофией или его внутриутробная гибель.
При диспансерном наблюдении за беременными в женской консультации необходимо выявлять женщин группы риска в отношении возможной. токсоплазмозной инвазии, а также проводить мероприятия по профилактике осложнений во время беременности и рождения ребёнка с врожденным Токсоплазмоз
Для выявления группы риска всем беременным при первичном обращении в женскую консультацию проводят иммунологический исследования — кожную пробу с токсоплазмином или серологические реакции (РНИФ, РСК и другие). Беременные с положительными иммунологический пробами, то есть иммунные, в дальнейшем наблюдении, а тем более в этиотропном лечении не нуждаются. Беременные с отрицательными иммунологический реакциями (неиммунные) могут заразиться Токсоплазмоз при данной беременности. Поэтому показано повторное иммунологический обследование этих женщин во втором и третьем триместрах беременности. Сохранение отрицательных проб свидетельствует об отсутствии заражения.
У некоторых неиммунных беременных при повторных обследованиях может наблюдаться положительная сероконверсия, то есть иммунологический реакции становятся положительными, что свидетельствует о заражении Токсоплазмоз при данной беременности. Эти беременные составляют группу риска и требуют тщательного наблюдения (появление клинические, симптомов заболевания и нарастание в динамике титра антител). При появлении субфебрилитета, увеличении лимфатических, узлов или других симптомах, повышении на два или более разведения сыворотки крови титров антител в РНИФ или РСК при повторных исследованиях обязательно привлекаются консультанты (инфекционист и паразитолог) для уточнения диагноза Токсоплазмоз Назначение и проведение лечения беременных должно быть обосновано клиническим и лабораторным обследованием. Необходимо исключить многочисленные заболевания, имеющие сходную клинические, картину с Токсоплазмоз, уточнить общий и эпидемиологические анамнез. При оценке иммунологический реакций следует учитывать частую инвазированность беременных. Если у беременных сохраняются низкие титры антител и нет клинические, проявлений заболевания, то это состояние рассматривается как первичное носительство токсоплазм, не требующее лечения. Значительное нарастание титров антител в РНИФ и РСК, появление клинические, симптомов заболевания у беременной позволяет поставить диагноз острого Токсоплазмоз
Абсолютным показанием к проведению этиотропного лечения является острый, приобретенный во время данной беременности, Токсоплазмоз Беременным, заразившимся или переболевшим Токсоплазмоз до настоящей беременности, специфического лечения не назначают.
Лечение должно быть комплексным и включать в себя этиотропную терапию и средства, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, профилактику гипоксии плода. Этиотропную терапию проводят согласно Методическим рекомендациям МЗ СССР 1981 г., исходя из положения, что заражение плода Токсоплазмоз возможно только в случае первичного инвазирования матери. Из этиотропных средств применяют хлоридин в сочетании с сульфадимезином (смотри полный свод знаний: выше раздел Приобретенный токсоплазмоз, лечение). Одновременно следует назначать аскорбиновую и фолиевую к-ту, гипосенсибилизирующие препараты. Из-за возможного тератогенного воздействия на плод химиопрепаратов лечение беременных проводится начиная со второго триместра беременности. Только при клинико-иммунологический картине острого Токсоплазмоз в первом триместре беременности, когда имеется большой риск повреждения плода, необходимо рекомендовать прерывание беременности по медицинский показаниям. Женщинам с хронический приобретенным Токсоплазмоз прерывание беременности не показано, так как опасности заражения плода нет.
Роды у женщин, инвазированных токсоплазмами до настоящей беременности, следует принимать в физиологический акушерском отделении, а заразившихся во время данной беременности — в обсервационном отделении.
Профилактика Токсоплазмоз у беременных аналогична профилактике приобретённого Токсоплазмоз
Лечение наиболее эффективно в острой фазе болезни и может привести к полному выздоровлению, в подострой фазе — эффект удовлетворительный. Лечение в хронический фазе неэффективно.
Токсоплазмоз: диагностика, профилактика, лечение
Тема: Инфекционные заболевания, клиника, диагностика и лечение Раздел: Актуальные проблемы медицины
Toxoplasma gondii — повсеместно распространённый патоген. Токсоплазмоз считается редкой оппортунистической инфекцией у лиц с дефектами иммунитета и, как правило, обусловлен реактивацией латентной инфекции. У человека беспрецедентную опасность представляют Т.gondii лишь для беременных женщин, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжёлыми поражениями у большинства из них. Однако следует пересмотреть распространённость токсоплазмоза среди различных групп лиц с иммунодефицитами и её клиническое значение. Развитие новых методов лабораторной диагностики (в частности, ПЦР) позволяет оценить большое количество пациентов (преимущественно в многоцентровых исследованиях, т.к. количество пациентов в каждом центре невелико). В связи с ростом интереса к проблеме токсоплазмоза, ESCMID была создана исследовательская группа по токсоплазмозу, основными направлениями деятельности которой являются:
предоставить информацию по эпидемиологии токсоплазмоза в Европе;
предоставить информацию о факторах риска токсоплазмоза у иммуноскомпроментированных лиц;
предоставить информацию о диагностической ценности различных лабораторных тестов;
выработать единую европейскую политику по диагностике и лечению токсоплазмоза [1].
Этиология и патогенез
Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Coccidia). Токсоплазмы подвижны и имеют форму дуги, арки или напоминают дольку апельсина. Встречаются также овальные и округлые формы. Тип движения у токсоплазмы скользящий.
Представители семейства кошачьих являются окончательными хозяевами, в их организме происходит половой цикл развития возбудителя, приводящий к образованию ооцист, которые выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где длительно сохраняются. Стенки тканевых цист, попавших в организм кошки при употреблении сырого мяса, заражённых грызунов, разрушаются под действием протеолитических ферментов желудка и тонкого кишечника с высвобождением медленно делящейся стадии токсоплазм — брадизоитов. Последние проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало образованию большого количества мужских и женских гамет (гаметогония, асексуальная стадия развития). После слияния мужской и женской клеток образуется зигота, формируются неспорулированные ооцисты, которые и выделяются с фекалиями во внешнюю среду.
Дальнейшее развитие происходит при попадании в организм промежуточного хозяина, одним из которых является человек. Человек заражается либо при употреблении плохо термически обработанного мяса, содержащего тканевые цисты, или при попадании ооцист в пищеварительный тракт через загрязненные руки. В кишечнике ооцисты превращаются в активные спорозоиты, среди которых выделяют две формы. Тахизоиты представляют собой пролиферативную форму, встречающуюся в активный период инфекции и характеризующуюся быстрым размножением бесполым путем. С током крови они разносятся по всему организму. С развитием иммунного ответа, появляются тканевые цисты, наиболее часто образующиеся в поперечно-полосатых мышцах и головном мозге, состоящие из медленно делящихся брадизоитов. Размножившиеся паразиты заполняют поражённые ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления называются псевдоцистами. Они не имеют собственной оболочки. Поражённые клетки разрушаются, освободившиеся паразиты проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты.
При хроническом токсоплазмозе во внутренних органах могут образовываться истинные цисты. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клетки, что влечёт за собой рецидив заболевания. При заражении матери во время беременности возможна трансплацентарная передача инфекции плоду. Число случаев врождённого токсоплазмоза колеблется от 1 на 1000 до 1 на 10000 живорожденных. В то же время токсоплазмоз может передаваться через кровь и при трансплантации органов, чему способствует глубокая иммуносупрессия. Описаны случаи заражения через повреждённые кожные покровы [3].
Клинические проявления
В 70-90% случаев врождённого токсоплазмоза у новорожденных отсутствует какая-либо симптоматика, заболевание начинает проявляться через месяцы и годы. Симптомами врождённого токсоплазмоза при рождении могут быть макулопапулезная сыпь, генерализованная лимфоаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, тромбоцитопения. Как следствие внутриутробного менингоэнцефалита развивается микроцефалия, гидроцефалия, хореоретинит, судорожный синдром и глухота. Очаги кальцификации в головном мозге можно обнаружить при рентгенографии, ультрасонографии, компьютерной томографии.
В 1985 г. США израсходовали на лечение, воспитание и образование таких детей (около 3300 человек) более 221 млн. долларов. В 2020 г. эта сумма уже превысила 1 миллиард долларов. Показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволяло бы экономить до 2,1 млн.$ ежегодно [3].
Инфекция, приобретённая после рождения, как правило, протекает бессимптомно. Инкубационный период колеблется от 4 до 21 дня и в среднем составляет 7 дней. В небольшом проценте случаев возможно развитие активного процесса, проявляющегося такими неспецифичными симптомами как лихорадка, недомогание, миалгии, лимфааденопатия. Также у пациентов может наблюдаться мононуклеозоподобный синдром в сочетании с макулопапулезной сыпью и гепатоспленомегалией. Клиническое течение благоприятное, как правило, данная симптоматика разрешается без лечения. Редко возникают такие осложнения как миокардит, перикардит, пневмонит.
Окулярный токсоплазмоз часто развивается при врождённой форме заболевания, но так же наблюдается в небольшом проценте случаев при инфицировании в течение жизни. Признаками вовлечения глаз в инфекционный процесс является помутнение зрения, характерные ретинальные инфильтраты, развивающиеся у 85% молодых людей после врождённого токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз может реактивироваться через несколько лет после первичной инфекции.
У пациентов с хроническими иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, реактивация хронической инфекции может приводить к энцефалиту, пневмониту, генерализованному токсоплазмозу. Новорожденные, родившиеся от матерей с ВИЧ-инфекцией или другим иммунодефицитным состоянием и с хронической инфекцией, вызванной Т.gondii, могут приобрести токсоплазмоз внутриутробно как результат реактивации материнской инфекции [2].
Диагностика
Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G (определяемые с помощью реакции непрямой флюоресценции или иммуноферментный анализ) достигают пиковой концентрации через 1-2 месяца после инфекции и остаются позитивными неопределённо долго. У пациентов с сероконверсией или четырехкратным увеличением титра IgG следует определить специфические IgM для подтверждения острой инфекции. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесённую инфекцию. Иммуноферментный анализ более чувствителен при определении IgM. IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц, и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет, затрудняя дифференцировку острой и перенесённой ранее инфекции. Определение IgA и IgE, уровень которых растет быстрее, чем IgM, полезно при диагностике врождённого токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин, для которых информация о длительности и стадии инфекционного процесса чрезвычайно важна.
Диагноз врождённого токсоплазмоза может быть установлен пренатально при исследовании крови плода или амниотической жидкости (определение IgM и IgA, ДНК Т.gondii с использованием ПЦР). При ультрасонографии увеличение размеров латеральных желудочков являются косвенными признаками инфекции.
При подозрении на токсоплазмоз у новорожденных следует провести исследование зрительной, слуховой и нервной систем, люмбальную пункцию, компьютерную томографию головы. Так же следует попытаться выделить возбудителя из плаценты, пупочного канатика, крови путём заражения мышей. Альтернативой может быть выделение возбудителя из спинномозговой или амниотической жидкости с помощью ПЦР. Трансплацентарно переданные IgG перестают определяться через 6-12 месяцев. У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможна вариабельность титре IgG и отсутствие IgМ, поэтому при сероконверсии и увеличении титра IgG в 4 раза следует диагностировать активную инфекцию. У серопозитивных в отношении токсоплазмы лиц, инфицированных ВИЧ, диагноз энцефалита устанавливается клинически и только при неэффективности терапии в отношении Т.gondii следует произвести выделение антигенов или ДНК из биопсийного материала или спинномозговой жидкости [2].
Возможно выделение возбудителя при заражении лабораторных животных, но заключение, что в данном препарате обнаружены токсоплазмы, не несёт никакой положительной информации, за исключением той, что данный пациент был ими инфицирован. Также и отсутствие в препарате возбудителя не может служить основанием для исключения токсоплазмоза, поскольку в исследуемый материал он мог просто не попасть [3].
В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и её учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата [3].
Большинство случаев приобретённой инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хореоретините или поражении жизненно важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином. Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина. При лечении хореоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды. ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефалитом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвращения рецидива инфекции.
При выраженной и бессимптомной врождённой инфекции в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация пириметамина с сульфадиазином и фолиевой кислотой. Терапия, как правило, длительная, порой до 1 года. Лечение токсоплазмоза, возникшего во время беременности, в том числе и у ВИЧ-инфицированных женщин, следует проводить спирамицином. При заражении женщины в третьем триместре или инфицировании плода после 17 недель гестации используется комбинация пириметамина с сульфадиазином [2].
Показана высокая активность телитромицина in vitro в отношении Т.gondii (M. Kilinc, M. Hokelek, M. Erturk) [1].
В исследованиях на животных показано, что atovaquone в сочетании с pyrrolidin dithiocarbamate вызывают конверсию тахизоитов в стадию тканевых цист (O. Djurkovic-Djakovic, A. Nikolic, B. Bobic, I. Klun) [1].
Профилактика
Беременные женщины, чей серостатус не известен, или серонагативные должны избегать контакта с землёй и другими объектами, которые могут быть загрязнены фекалиями кошек, или работать в перчатках и мыть руки после работы. Домашние кошки, во избежание инфицирования, не должны питаться сырым мясом и пойманными грызунами. Необходимо проводить достаточную тепловую обработку мяса, мыть овощи и фрукты, мыть руки и кухонные поверхности после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами [2].
Материалы по теме
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
Группа макролидов
Группа линкозамидов
Выбор противопротозойных химиопрепаратов: Токсоплазмоз
Макролиды в современной клинической практике Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов
Активность макролидных антибиотиков против T.gondii
Клиническое применение макролидов. Токсоплазмоз
Toxoplasma gondii и шизофрения Целым рядом исследователей было высказано предположение об этиологической значимости инфицирования Toxoplasma gondii в развитии шизофрении.
Современные подходы к проведению серологического скрининга беременных для диагностики токсоплазмоза Целью вторичной профилактики является снижение частоты трансплацентарной передачи возбудителя и уменьшение тяжести поражения плода, что достигается ранним выявлением и лечением токсоплазмоза у беременных женщин. Она включает серологический скрининг беременных женщин, обследование плода и проведение противопаразитарной терапии и/или прерывание беременности.
Лечение окулярного токсоплазмоза Окулярный токсоплазмоз — инфекционное заболевание, которое может быть причиной слепоты из-за развития заднего увеита. Чаще всего токсоплазмоз возникает у детей и молодых людей в возрасте 25-45 лет и нередко принимает рецидивирующее течение. Лечение окулярного токсоплазмоза не всегда приводит к полному выздоровлению и не может предупредить развитие рецидивов заболевания.
Триклозан — новый противомалярийный препарат? Американские и британские ученые получили похожие данные о действии триклозана на Plasmodium spp. Не исключено, что триклозан может быть эффективен в отношении Toxoplasma gondii — возбудителя токсоплазмоза.
Лечить или нет токсоплазмоз у беременных? Токсоплазмоз является широко распространённым заболеванием и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Однако если инфекция возникает у женщины во время беременности, то у ребёнка высок риск развития врождённых пороков, слепоты и умственной отсталости. Целью систематического обзора, проведенного Cochrane Pregnancy and Childbirth Group было оценить, уменьшает ли лечение во время беременности риск развития врождённого токсоплазмоза и улучшается ли прогноз у ребёнка.
Литература, использованная при подготовке выпуска:
Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»
Окулярный токсоплазмоз часто развивается при врождённой форме заболевания, но так же наблюдается в небольшом проценте случаев при инфицировании в течение жизни. Признаками вовлечения глаз в инфекционный процесс является помутнение зрения, характерные ретинальные инфильтраты, развивающиеся у 85% молодых людей после врождённого токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз может реактивироваться через несколько лет после первичной инфекции.
