Короткий Семенной Канатик Яйцо Не Опустилось
Короткий Семенной Канатик Яйцо Не Опустилось
Скачивайте наши приложения
Крипторхизм.
Крипторхизм.
Сообщение Дудник Елена » Пт янв 27, 2020 00:37
Сообщение Theodora » Пн фев 20, 2020 01:35
Сообщение Дудник Елена » Пн фев 20, 2020 13:48
Сообщение Theodora » Пн фев 20, 2020 15:32
Сообщение leoka » Пн фев 20, 2020 15:42
Сообщение Дудник Елена » Пн фев 20, 2020 17:10
Сообщение mama JA » Пн фев 20, 2020 17:20
Сообщение Theodora » Пн фев 20, 2020 19:36
А мне врач сказал, что вероятность формирования опухоли такая же, как и у остальных «нормальных». Проблема в том, что если таки опухоль образуется, ее сложнее найти и диагностировать, если яичко не в мошонке.
добавлено спустя 3 минуты:
Я имею в виду, что специально спрашивала про влияние температуры на возникновение опухоли. А вот на образование сперматозоидов температура действительно влияет. По крайней мере, это то, что я услышала от нашего педиатра. Может, он и наврал.
Сообщение Дудник Елена » Пн фев 20, 2020 21:40
Сообщение Theodora » Вт фев 21, 2020 00:23
Сообщение Дудник Елена » Ср фев 22, 2020 00:05
Ну да. Мі сейчас идём на УЗИ. Вернусь — напишу.
добавлено спустя 11 часов 46 минут:
Были на УЗИ. Яичко — СЛАВА БОГУ! — нормального размера, находится в паховом канале. О прогнозах судить рано. Через месяц хирург сказал показаться, возможно, придётся пропить тот самый гормональный препарат. Может, это поможет ему опуститься.
Сообщение Theodora » Ср фев 22, 2020 00:10
Сообщение Дудник Елена » Ср фев 22, 2020 00:44
Сообщение Theodora » Вт мар 21, 2020 12:59
Отчитаюсь и я. В пятницу сходили к супер-пупер детскому урологу туземному. В очереди просидели 2 часа, столько к нему желающих попасть. Он нам сказал, что по самым современным исследованиям операцию можно делать вплоть до 3-х лет (раньше считалось, что до 2-х). А вот ХГЧ он не советует, так как влияние препарата не до конца изучено и он считает, что лучше всего подождать и сделать операцию, если само не встанет на место. Причем опуститься оно может в любой момент и не обязательно постепенно. То есть просто в один день может все наладиться. Если же в нашем случае ничего не произойдет, то в 2 года мы прооперируемся. Не в 3, потому что тогда мы уже вернемся домой в Москву, а я бы по нескольким причинам предпочла резаться здесь. Вот такой расклад.
добавлено спустя 6 минут:
Да, сам он сказал, что как мы понимаем, подход у него чисто хирургический, так что выбирать нам, но я, если честно, доверяю местным врачам именно в том, что они постоянно интересуются современными достижениями и исследованиями, да и в силу своей узкой специализации на самом деле многое делают лучше наших, особенно в области диагностики и как раз хирургии.
Сообщение Theodora » Вт фев 21, 2020 00:23
Короткий Семенной Канатик Яйцо Не Опустилось
Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика
БОЛЕЗНИ ЯИЧЕК, МОШОНКИ И СЕМЕННОГО КАНАТИКА (УРОЛОГИЯ)
Гипоплазия мошонки сочетается с крипторхизмом. Расщепление мошонки бывает при члено-мошоночной и промежностной гипоспадии, а также у больных с наружными половыми органами промежуточного типа. В обоих случаях половины мошонки похожи на большие половые губы.
У детей изредка встречается идиопатический отек мошонки (одно- или двусторонний), который может распространяться на половой член, промежность или пах. Причина точно не известна. Возможно, это отек Квинке. Бывают эффективны Нг или Н2-блокаторы, хотя выздоровление наступает и без лечения.
Отек мошонки также встречается при развитии свища между брюшной полостью и подкожной клетчаткой после лапароцентеза по поводу асцита при циррозе печени. При незаращении влагалищного отростка брюшины в нем может скапливаться жидкость во время перитоне-ального диализа, что тоже выглядит как отек мошонки. В таких случаях у женщин отекают большие половые губы. Эмфизема мошонки наблюдается после удаления полипов прямой кишки, после открытой биопсии почки и при травматическом пневмотораксе. Однако нельзя забывать, что похожие изменения кожи мошонки встречаются при перекруте яичка, а острый отек мошонки у грудного ребенка с незаращением влагалищного отростка брюшины может быть признаком перитонита.
Объемные образования мошонки (или паховой области) могут развиваться после самопроизвольного излечения мекониевого перитонита. В таких случаях сразу после рождения обычно ставят диагноз гидроцеле, но спустя месяц объемное образование мошонки приобретает твердую консистенцию. В отличие от тератомы яичка рентгенография выявляет кальцификаты и в мошонке, и в брюшной полости.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЯИЧКА Аномалии количества
Врожденное отсутствие одного или обоих яичек (анор-хия) — редкий порок развития. По мнению ряда авторов, в таких случаях нужно всегда исключать криптор-хизм и пытаться найти яичко. Эти авторы ссылаются на 13 случаев опухолей яичка (чаще всего семиномы), расположенного в брюшной полости. Чтобы найти яичко, проводят ангиографию, УЗИ, КТ и лапароскопию. Наи-
более информативным неинвазивным исследованием является МРТ. Случаев противоположной аномалии количества — полиорхии в литературе описано менее 100. Часто за третье яичко принимают гидроцеле или опухоль семенного канатика. Отмечено, что у мальчиков препубертатного возраста с анорхией повышен уровень гонадотропных гормонов в сыворотке.
Мужчины с врожденным или приобретенным первичным или вторичным гипогонадизмом, а также с конституциональной задержкой полового развития имеют высокий рост и непропорционально длинные конечности из-за замедленного закрытия эпифизарных зон роста. При этом яички недоразвиты, отсутствуют вторичные половые признаки, снижены половое влечение и потенция, имеется бесплодие. При осмотре можно отметить распределение жира по женскому типу. Первичный гипогонадизм часто сочетается с цветовой слепотой и умственной отсталостью.
Рентгенография костей выявляет задержку закрытия эпифизарных зон роста. Отличить первичный гипогонадизм от вторичного позволяют определение уровней ФСГ и тестостерона в сыворотке. При вторичном гипо-гонадизме уровень ФСГ низок, при первичном — повышен. Уровень тестостерона в сыворотке снижен в обоих случаях. При вторичном гипогонадизме возможно расширение турецкого седла или выпадение полей зрения, обусловленные опухолью гипофиза.
При гипогонадизме обоих типов взрослым больным назначают препараты тестостерона длительного действия, 200 мг в/м 1 раз в месяц, либо пластыри с тестостероном. Синдром Клайнфельтера рассмотрен в гл. 44.
Эктопия яичка и крипторхизм
Если в эмбриогенезе яичко опускается по нормальному пути, но не достигает мошонки, возникает крипторхизм. Если же этот путь отклоняется от нормального, наблюдается эктопия яичка. Причиной эктопии бывает аномальное прикрепление дистального конца направляющей связки. Различают следующие варианты эктопии яичка (рис. 42.1).
1. Поверхностная паховая (самая частая) — яичко располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота, так как после выхода из наружного пахового кольца оно смещается вверх и латерально.
2. Промежностная (редкая) — яичко обнаруживают спереди от заднего прохода справа или слева от срединной линии.
3. Бедренная (редкая) — яичко располагается в бедренном треугольнике снаружи от бедренных сосудов, а семенной канатик проходит под паховой связкой.
4. Члено-лобковая (редкая) — яичко расположено под кожей на дорсальной поверхности у корня полового члена.
5. Поперечная, или парадоксальная (редкая) — оба яичка опускаются через один паховый канал (описано около 85 случаев).
6. Тазовая (редкая) — яичко обнаруживают в полости малого таза.
Как уже сказано, крипторхизм — результат остановки яичка на каком-либо этапе опускания по нормальному пути. Чаще эта патология односторонняя. У доношенных новорожденных крипторхизм находят в 3,4% случаев, причем в половине из них к концу 1 -го месяца жизни яичко самопроизвольно опускается в мошонку. Распространенность крипторхизма у взрослых мужчин составляет 0,7—0,8%, а у недоношенных новорожденных — 30%. В отдельных случаях яичко опускается в мошонку в период полового развития.
Как показывают исследования, для крипторхизма нехарактерны хромосомные аномалии. Поданным одного из исследований, из 50 больных кариотип оказался нормальным у 48. Из 2 оставшихся больных у одного выявлен синдром Клайнфельтера.
Точная причина крипторхизма не известна, но выдвинуто несколько гипотез.
Пороки развития направляющей связки. Как полагают, причина опускания гонад из поясничной области — опережение роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка — фиброзный тяж, расположенный между нижним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма — отсутствие или пороки развития направляющей связки.
Дисгенезия гонад. Крипторхизм может быть обусловлен дисгенезией гонад, из-за чего гонада становится резистентной к гонадотропным гормонам. Эта гипотеза луч-
ше других объясняет, почему возникает односторонний крипторхизм, а двусторонний часто сочетается с неизлечимым бесплодием.
Дефицит гонадотропных гормонов. Причиной крипторхизма может быть дефицит гонадотропных гормонов у матери. Это объясняет двусторонний крипторхизм у недоношенных, ведь выработка гонадотропных гормонов у матери повышается только в последние 2 нед беременности, но не позволяет объяснить случаи одностороннего крипторхизма.
Установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов. В частности, этот процесс сопровождается значительным повышением уровня дигидротестостерона. Кроме того, необходимым условием для нормального опускания яичка в мошонку является отсутствие механических препятствий.
Патогенез и патоморфология
Мошонка — терморегулятор для яичек, поддерживающий в них температуру на ГС ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствительны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-м году жизни, а к 4 годам в яичках уже отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устранять в течение 1-го года жизни. К 6 годам изменения еще более заметны. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеется выраженный фиброз. По окончании полового развития яички при крипторхизме могут сохранять нормальные размеры, однако большая доля сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило, страдают бесплодием.
паховая (самая частая)
Внутреннее паховое кольцо
Поверхностная паховая (самая частая)
Яичко в брюшной полости
Яичко в паховом канале
Яичко у лобкового симфиза (чаще всего)
Яичко в брюшной полости
Яичко в паховом канале
Наружное паховое кольцо
Яичко у лобкового симфиза (чаще всего)
! Рисунок 42.1. Расположение яичка при различных вариантах эктопии и крипторхизма.
Нельзя забывать и о том, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках остается сниженным, несмотря на лечение.
К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изменениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.
В биоптатах яичек при крипторхизме самые современные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачественные опухоли яичек объясняются иными причинами.
Ряд авторов подчеркивают, что крипторхизм часто сочетается с пороками развития придатка яичка — врожденным отсутствием, атрезией или удлинением при неполном сращении с яичком.
Клиническая картина. Основная жалоба при эктопии яичка или крипторхизме — отсутствие в мошонке одного или обоих яичек. Возможна боль в яичке после травмы, если оно находится, например, над лобковой костью. У взрослого больного с двусторонним крип-торхизмом может быть бесплодие.
При истинном крипторхизме мошонка на стороне поражения атрофирована. В таких случаях яичко чаще всего расположено в паховом канале. Яичко или не пальпируется (если оно расположено в паховом канале или выше), или определяется латерально от наружного пахового кольца. Сместить яичко в мошонку не удается. Если яичко пальпируется, то у больного, скорее всего, эктопия яичка, поскольку маловероятно, что недоразвитое яичко при крипторхизме удастся пропальпиро-вать сквозь плотный апоневроз наружной косой мышцы живота. Часто на стороне поражения наблюдается паховая грыжа.
Лабораторные исследования. В диагностике основного заболевания может помочь определение уровней 17-ке-тостероидов в моче, гонадотропных гормонов и тестостерона в сыворотке. При первичном гипогонадизме уровни гонадотропных гормонов в сыворотке значительно повышены, а андрогенов — снижены. При вторичном гипогонадизме снижены уровни и гонадотропных гормонов, и тестостерона. У больных с изолированным двусторонним крипторхизмом уровни андрогенов и гонадотропных гормонов если и снижены, то незначительно. При неинформативности лучевой диагностики (см. ниже) прибегают к пробе с ХГ. После измерения базального уровня тестостерона в сыворотке в течение 4 сут вводят ХГ, 2020 ед/сут в/м. На 5-е сутки вновь измеряют уровень тестостерона в сыворотке. В отличие от анорхии при крипторхизме этот показатель заметно повышается, порой десятикратно.
Рентгенологические исследования. Если при физикаль-ном исследовании яичко не обнаружено ни слева, ни справа, вводят рентгеноконтрастное средство в грыжевой мешок (если имеется грыжа) или проводят ангио-
графию. Принято считать, что последнее исследование наиболее информативно: если контрастируется лозо-видное сплетение, значит, анорхия исключена. Однако это не всегда справедливо. Например, в 1981 г. описано 2 больных, у которых лозовидное сплетение было обнаружено, а яички отсутствовали. УЗИ. По данным множества авторов, УЗИ легко выявляет яичко, расположенное в паховой области (например, в паховом канале или рядом с внутренним паховым кольцом), но не в полости малого таза. КТ — достаточно надежный метод исследования у взрослых больных, когда яичко достигает достаточных размеров, чтобы отличить его от окружающих тканей. МРТ. Согласно последним исследованиям, МРТ весьма информативно в дифференциальной диагностике крипторхизма и анорхии. Тем не менее МРТ не всегда приемлема у детей, так как трудно заставить их долгое время оставаться неподвижными. Лапароскопия. Превосходство лапароскопии над лучевой диагностикой при крипторхизме несомненно. Так, по данным одного из исследований, в котором приняли I участие 100 больных с непальпируемыми с одной илис I обеих сторон яичками, лапароскопия позволила выявить в брюшной полости яички или тяжи, заканчиваю- [ щиеся проксимально от внутреннего пахового кольца, у I 50% больных. У остальных 50% больных тяжи проходили через внутреннее паховое кольцо, что указывало на I расположение яичек в паховом канале.
Часто встречается ложный крипторхизм, который не требует лечения. Дело в том, что у мальчиков препубер- I татного возраста масса яичка настолько мала, что оно легко смещается из мошонки при рефлекторном сокращении мышцы, поднимающей яичко. Мышечное сокращение провоцируют холод, волнение и физическая I нагрузка. В отличие от истинного крипторхизма при ложном мошонка развита нормально, а яичко легко смещается в нижнюю часть мошонки. В сомнительных I случаях ребенка сажают в теплую ванну, чтобы мышца, I поднимающая яичко, расслабилась, и тогда яичко само- I произвольно опускается в мошонку. Ложный крипторхизм исчезает во время полового развития. Структура яичка при этом не изменена.
В 25% случаев крипторхизм сочетается с паховой гры-жей. Во время операции у 95% больных находят незара-щение влагалищного отростка брюшины.
Изредка крипторхизм осложняется перекрутом яич- [ ка. По мнению ряда авторов, риск этого осложнении j особенно велик на фоне неврологической патологии, Перекрут яичка дифференцируют с ущемленной паю-вой грыжей, острым аппендицитом и дивертикулитом,
Известно, что крипторхизм в 35—48 раз повышай риск злокачественных опухолей яичка. Этот факт -лишний аргумент в пользу гипотезы о роли дисгенезии [
яичка в этиологии крипторхизма. При анализе 220 случаев злокачественных опухолей яичка на фоне крипторхизма было обнаружено, что большая их часть приходится на семиному, хотя у больных младше 10 лет эта опухоль наблюдается редко. Исходя из этих данных был сделан вывод о том, что больным старше этого возраста вместо орхипексии показана орхиэктомия. Орхиэкто-мию при одностороннем крипторхизме, когда яичко расположено в брюшной полости, рекомендуют и другие авторы, поскольку нормальный сперматогенез в этом случае маловероятен, а риск злокачественной опухоли высок. Кроме того, в таких случаях яичко трудно низвести в мошонку.
Поскольку при крипторхизме уже в возрасте 1 года появляются выраженные изменения в яичке, орхипексию следует выполнять на 1-м году жизни. Этот возраст считают оптимальным для операции большинство авторов. Однако при дисгенезии яичка даже своевременная операция не гарантирует нормальную фертильность в будущем. Гормональная терапия. Некоторые авторы предлагают начинать лечение крипторхизма с гормональной терапии. Хотя ее эффективность максимальна в возрасте 5 лет, можно добиться успеха и у 3-летних больных. Назначают ХГ, 1500 ед в/м через день или 3 раза в неделю (всего 9 инъекций). Наилучшие результаты наблюдаются, когда яичко расположено в паховой области. Кроме того, при крипторхизме с успехом применяют гонадорелин.
При истинном крипторхизме гормональная терапия примерно в течение месяца вызывает опускание яичка у 10—20% больных, причем она эффективнее при двусторонней патологии. Нельзя исключить, что у части этих больных в действительности имеется ложный криптор-хизм, не выявленный даже при повторных обследованиях. Успешная гормональная терапия избавляет ребенка от операции, а хирурга — от мучительных сомнений. Но надо признать, что эффективность гормональной терапии скорее говорит о том, что крипторхизм исчез бы самопроизвольно во время полового развития. Хирургическое лечение. При неэффективности гормональной терапии, а также при сопутствующей паховой грыже медлить с операцией не следует. Яичко низводят в дистальный отдел мошонки без натяжения, тщательно сохраняя кровоснабжающие сосуды. Иногда после вскрытия пахового канала выясняется, что сосудистая ножка яичка слишком коротка, чтобы низвести его в мошонку. В таких случаях яичко смещают как можно ниже, а спустя 2 года при повторной операции низводят его в мошонку. Двухэтапные операции примерно у 17% больных приводят к атрофии яичка, после чего неизбежна орхиэктомия. В прошлом некоторые авторы рекомендовали в этих случаях пересекать яичковую артерию, утверждая, что жизнеспособность яичка при этом сохраняется. В частности, когда эту артерию пересекали на уровне внутреннего пахового кольца (щадя колла-терали, идущие к семявыносящему протоку, мышце,
поднимающей яичко, и мошонке), позже при сцинти-графии выявлялось нормальное кровоснабжение яичка. Вероятно, эта методика оправдана при коротком семенном канатике. Кроме того, при низведении яичка из брюшной полости применяют микрохирургическую технику — с ее помощью накладывают анастомозы между яичковой и нижней надчревной артерией, а также одноименными венами. У больных с анорхией или после орхиэктомии по поводу атрофии яичка на фоне крипторхизма в мошонку можно имплантировать протез. Орхипексию можно выполнять амбулаторно.
После успешной орхипексии эндокринная функция яичка не страдает, а мошонка приобретает нормальный вид. Примерно в 20% случаев одностороннего крипторхизма даже своевременная орхипексия не избавляет от бесплодия в будущем. При неустраненном одностороннем крипторхизме показатели исследования спермы хуже, чем у здоровых (возможна олигозооспермия). При двустороннем крипторхизме бесплодие неизбежно и неизлечимо.
Пороки развития придатка яичка
Врожденное отсутствие придатка яичка — редкий порок развития. Придаток яичка может располагаться не позади, а спереди от яичка. Бывает, что отсутствует сращение между яичком и его придатком.
ПАТОЛОГИЯ СЕМЕННОГО КАНАТИКА
Самый частый порок развития семенного канатика — отсутствие семявыносящего протока. Двусторонняя патология приводит к бесплодию.
Сперматоцеле — это безболезненное кистозное образование, содержащее сперматозоиды. Оно расположено чуть выше и позади от яичка, но не сращено с ним (рис. 42.2). Сперматоцеле, как правило, диаметром менее 1 см, хотя может достигать больших размеров и напоминать гидроцеле. Консистенция сперматоцеле бывает твердой, как у солидной опухоли. Этиология точно не известна. Возможно, источник сперматоцеле — выносящие канальцы яичка или слепые протоки на верхнем полюсе яичка и в головке придатка яичка.
Поскольку сперматоцеле — относительно небольшое объемное образование, его обычно обнаруживают при пальпации мошонки. Крупное сперматоцеле больной может заметить самостоятельно. Пальпация выявляет подвижное кистозное образование, расположенное выше яичка, прозрачное при диафаноскопии. При пункции сперматоцеле получают водянистую белую мутную жидкость, обычно содержащую нежизнеспособные сперматозоиды. Сперматоцеле дифференцируют с гидроце-
ле — последнее охватывает всю переднюю поверхность яичка. Содержимое гидроцеле — желтая прозрачная жидкость. Кроме того, как напряженное сперматоцеле могут пальпироваться опухоли оболочек семенного канатика (мезотелиома, фиброма), но эти опухоли не содержат жидкость и непрозрачны при диафаноскопии.
Хирургическое лечение сперматоцеле требуется только в тех случаях, когда оно беспокоит больного из-за крупных размеров.
Варикоцеле встречается примерно у 10% молодых мужчин (гл. 46). Это варикозное расширение вен лозовидно-го сплетения, расположенного выше яичка. Чаще встречается левостороннее варикоцеле. Вены лозовидного сплетения впадают в яичковую вену на уровне внутреннего пахового кольца. Здесь яичковые вены проходят ла-терально от семявыносящих протоков, а затем левая яичковая вена впадает в почечную, а правая — в нижнюю полую вену.
Клапаны левой яичковой вены бывают несостоятельны чаще, чем правой. Этот фактор в совокупности с силой тяжести может препятствовать оттоку из лозо-видного сплетения, из-за чего его вены постепенно расширяются и удлиняются. Внезапное появление варикоцеле в пожилом возрасте встречается при раке почки с опухолевым тромбом в почечной вене.
При варикоцеле возможна боль, особенно при половом воздержании. В положении больного стоя расширенные извитые вены видны сзади и сверху от яичка. Они могут доходить до наружного пахового кольца и часто болезненны при пальпации. Во время пробы Вальсальвы расширение вен усугубляется, а в положе-
нии лежа исчезает. Из-за венозного застоя возможна атрофия яичка.
У 65—75% больных значительно уменьшены число сперматозоидов и их подвижность. Часто встречается бесплодие, но в большинстве случаев оно излечивается после устранения варикоцеле. Самая эффективная операция — перевязка яичковой вены на уровне или чуть выше внутреннего пахового кольца. Операцию можно выполнять амбулаторно. В последнее время применяют эмболизацию яичковой вены и склеротерапию. Достоинства этих вмешательств в том, что их можно выполнить у больных с бесплодием во время ангиографии. В качестве симптоматического лечения при постоянной боли бывает эффективным ношение суспензория.
Гидроцеле — это скопление жидкости под влагалищ] оболочкой яичка или во влагалищном отростке брю] ны. Хотя гидроцеле может возникать в семенном канатике, чаще жидкость скапливается вокруг яичка. Описаны случаи скопления жидкости в канале Нука (выпячивание брюшины, аналогичное влагалищному отростку) у женщин. Причины острого гидроцеле — травма мошонки, лучевая терапия, острый неспецифический или туберкулезный эпидидимит, острый орхит, а также злокачественные опухоли яичка. Но чаще гидроцеле развивается постепенно. В большинстве случаев его причина остается неизвестной. Как правило, болеют мужчины старше 40 лет. При этом вокруг яичка постепенно скапливается жидкость (рис. 42.2). При пальпации в мошонке определяется мягкое или довольно напряженное образование. Содержимое гидроцеле — прозрачная желтая жидкость.
Рисунок 42.2. Гидроцеле и сперматоцеле.
Гидроцеле у детей грудного и младшего возраста, сообщающееся с брюшной полостью, — результат незаращения влагалищного отростка брюшины. В то же время это и врожденная косая паховая грыжа. В полости большого гидроцеле можно обнаружить кишечные петли. Чаще всего гидроцеле, сообщающееся с брюшной полостью, исчезает на первом году жизни, так как в это время влагалищный отросток облитерируется. При подозрении на паховую грыжу, содержащую кишечные петли, показана операция.
При гидроцеле у мальчиков младшего возраста родители обычно замечают, что объемное образование мошонки, небольшое и мягкое утром, к вечеру увеличивается и уплотняется. Это признак незаращения влагалищного отростка брюшины и наводит на мысль либо о косой паховой грыже, либо о гидроцеле, сообщающемся с брюшной полостью (рис. 42.2). В отсутствие острого эпидидимитапоследнее, как правило, безболезненно. Однако больного может беспокоить объемное образование как таковое или тяжесть в мошонке.
Типичная находка при гидроцеле — округлое и безболезненное в отсутствие воспаления объемное образование мошонки. При диафаноскопии это образование просвечивает. Гидроцеле семенного канатика пальпируется как веретенообразное объемное образование паховой области или верхней части мошонки. В сомнительных случаях показано УЗИ.
Напряженное гидроцеле дифференцируют с опухолью яичка. Она в отличие от гидроцеле при диафаноскопии непрозрачна. Однако у молодых больных даже с несомненным диагнозом гидроцеле в отсутствие его явных причин обязательно проводят тщательное обследование для исключения опухоли яичка и придатка яичка или инфекции. При этом лучше всего провести УЗИ мошонки.
Осложнения гидроцеле — сдавление яичковых сосу-1 дов, чреватое атрофией яичка, и кровоизлияние в гидроцеле в результате травмы.
В отсутствие осложнений лечение обычно не требуется. Исключения — напряженное гидроцеле, чреватое ишемией яичка, и крупное гидроцеле, которое беспокоит больного из-за неприглядного внешнего вида, а порой и физических неудобств.
В грудном возрасте гидроцеле может самопроизвольно исчезать после облитерации влагалищного отростка брюшины. У детей старше 1 года это маловероятно. Лечение хирургическое. Его особенность у детей заключается в том, что влагалищный отросток брюшины перевязывают высоко — на уровне внутреннего пахового кольца, а дистальную часть этого отростка иссекают. При этом всегда используют паховый доступ. У взрослых выполняют технически простую операцию, предложен-, ную Лордом: после рассечения влагалищной оболочки яичка ее сшивают, чтобы устранить полость. Обе хирур-
гические методики дают хорошие результаты, хотя изредка возникают рецидивы.
Это заболевание встречается нечасто, преимущественно у подростков. При перекруте яичка сдавливаются крово-снабжающие его сосуды. Если в течение 3—4 ч перекрут не устранен, вероятна атрофия яичка. Фактором риска перекрута является крипторхизм, причем на его фоне перекрут яичка нередко возникает у новорожденных. Описано немало случаев перекрута и у больных старше 21 года. Провоцирующим фактором бывает травма. Кроме того, описан перекрут яичка при злокачественных опухолях яичка, расположенного в брюшной полости. Примерно в половине случаев заболевание начинается во сне. У большинства больных перекрут яичка происходит на фоне пороков развития семенного канатика или влагалищной оболочки яичка. Особенно часто заболеваниюспособствует объемная влагалищная оболочка, которая срастается с семенным канатиком выше, чем в норме. За счет этого создается пространство, достаточное для поворота яичка вокруг своей оси. Вероятно, перекрут начинается со спазма мышцы, поднимающей яичко. Эта мышца проходит косо, поэтому при ее сокращении левое яичко вращается против хода часовой стрелки, а правое — по ходу (если смотреть со стороны ножного конца кровати). Из-за сдавления сосудов яичко и семенной канатик отекают до уровня окклюзии. Без лечения неизбежен инфаркт яичка и придатка яичка.
Перекрут яичка следует заподозрить у подростка, который жалуется на внезапную сильную боль в яичке, а позже — и на увеличение яичка, покраснение кожи мошонки, боль внизу живота, тошноту и рвоту. Однако возможна скудная симптоматика — умеренный отек мошонки и едва ощутимая боль.
Характерные находки при физикальном исследовании — отечное болезненное яичко, подтянутое вверх укороченным из-за перекрута семенным канатиком. Перекруту особенно подвержено яичко, которое в положении больного стоя располагается горизонтально. Эта особенность отмечена у многих мальчиков, которые в прошлом ощущали преходящую боль в яичке, — вероятно, из-за периодического самопроизвольно исчезавшего перекрута. При остром перекруте яичко очень болезненно, кремастерный рефлекс отсутствует. Подтягивание яичка выше лобкового симфиза усиливает боль (при остром эпидидимите, наоборот, облегчает). В течение нескольких часов может появиться лейкоцитоз.
Диагноз можно поставить вскоре после начала заболевания, если придаток яичка пальпируется в аномальном положении (например, спереди от яичка). Однако через несколько часов возникает настолько выраженный отек, что отличить при пальпации яичко от его придатка уже невозможно. На этой стадии информа-
тивно цветное допплеровское исследование. Отсутствие артериального кровотока — признак перекрута, усиленный кровоток — признак воспаления. Наилучший диагностический метод — сцинтиграфия мошонки с 99ш Тс-пертехнетатом. Ее чувствительность достигает 90—100%. При перекруте яичка поглощение изотопа на стороне поражения отсутствует, при опухоли оно выше нормы, при травме — ниже.
Перекрут яичка дифференцируют с острым эпидидими-том, острым орхитом и травмой. Острый орхит, осложнивший эпидемический паротит, в этом возрасте тоже редкость. При этом характерно увеличение одной или обеих околоушных желез. За перекрут яичка можно принять посттравматический орхит, если отсутствуют сведения о травме в анамнезе или сопутствующие повреждения. Острым эпидидимитом, как правило, болеют в возрасте старше 16 лет. В препубертатном возрасте он встречается редко и, как правило, сопровождается лейкоциту-рией. Отличить острый эпидидимит от перекрута яичка в отсутствие лейкоцитурии бывает трудно. В сомнительных случаях показана сцинтиграфия мошонки.
В первые часы после перекрута яичка можно попытаться устранить перекрут вручную. Поскольку левое яичко поворачивается против часовой стрелки, а правое — по часовой, вращать перекрученное яичко нужно в обратном направлении. Предварительно лучше ввести в семенной канатик вблизи от наружного пахового кольца 10—20 мл 1% раствора лидокаина. Однако даже если перекрут удалось устранить, в последующие несколько суток обязательна двусторонняя орхипексия. Если перекрут сохраняется, показана неотложная операция, ибо через 4—6 ч при перекруте яичка на 720° неизбежен его инфаркт. Ранняя операция сохраняет яичко жизнеспособным в 79% случаев. Если же исключить тех больных, которые слишком поздно обратились за помощью, доля успешных исходов возрастает до 93%. Даже если при осмотре жизнеспособность яичка вызывает сомнения, его лучше не удалять, а фиксировать в мошонке для профилактики рецидива. Хотя ишемический некроз сперматогенного эпителия развивается довольно быстро, клетки Лейдига, более устойчивые к ишемии, нередко сохраняются. Во время операции иссекают париетальную пластинку влагалищной оболочки, после чего яичко слипается с мошонкой. Поскольку на другой стороне обычно имеются схожие изменения, обязательна двусторонняя орхипексия.
К сожалению, диагноз перекрута яичка обычно ставят с опозданием, поэтому и лечение начинают слишком поздно, что обрекает больного на атрофию яичка. Если перекрут яичка устраняют в первые 12 ч, наблюдаются хорошие результаты. В последующие 12 ч восстановление функции яичка еще возможно, а после 24 ч — весь-
ма сомнительно. Если же с начала заболевания прошло больше 48 ч, рекомендуется орхиэктомия.
Перекрут привеска яичка и привеска придатка яичка
У верхнего полюса яичка и головки придатка яичка имеются мелкие рудиментарные образования на широком основании или на ножке — привески (рис. 1.7). Привески на ножке могут подвергаться самопроизвольному пе-рекруту с последующим воспалением и инфарктом.
Как правило, болеют мальчики младше 16 лет, хотя в литературе описаны и 350 взрослых больных. Заболевание начинается с внезапной боли в яичке. Вскоре у верхнего полюса яичка или головки придатка яичка появляется небольшое болезненное объемное образование, Это патогномоничный симптом, особенно если сквозь растянутую кожу видно, что оно синюшного цвета.
В более поздние сроки уже все яичко отечно и болезненно. Перекрут привеска яичка (или придатка яичка) дифференцируют с перекрутом яичка. В сомнительных случаях показана неотложная операция, так как при перекруте яичка результат всецело зависит от ее срока. Если обнаружен перекрут привеска яичка или придатка яичка, привесок удаляют. Однако существует мнение, что делать этого не нужно, так как все симптомы самопроизвольно стихают в течение 5—7 сут.
Altaffer LF III, Steele SM Jr: Torsion of testicular appendages in men, J Urol 1980; 124:56.
Anderson MJ et al.: Semen quality and endocrine parameters afta acute testicular torsion. J Urol 1992; 147:1545.
Anderson PA, Giacomantonio JM: The acutely painful scrotum in child’ ren: Review of 113 consecutive cases. Can Med Assoc J 1985; 132:1153.
Barada JH, Weingarten JL, Cromie WJ: Testicular salvage and age-related delay in the presentation of testicular torsion. J Urol 1989; 142:746,
Bartone FF, Schmidt MA: Cryptorchidism: Incidence of chromosomal anomalies in 50 cases. J Urol 1982; 127:1105.
Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M: Intraoperative varicocele anatomy: A macroscopic and microscopic study. J Urol 1992; 148:1190.
Benson RC Jr et al.: Malignant potential of the cryptorchid testis. Mayo Clin Proc 1991; 66:372.
Berkowitz GS et al.: Prevalence and natural history of cryptorchidism, Pediatrics 1993; 92:44.
Bhasin S: Clinical review 34: Androgen treatment of hypogo men. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:1221.
Brandes SB, Chelsky MJ, Hanno PM: Adult acute idiopathic scrotal edema. Urology 1994; 44:602.
Brothers LR III, Weber CH Jr, Ball TP Jr: Anorchism versus cryptorchidism: The importance of a diligent search for intra-abdominal testes. J Urol 1978; 119:707.
Burks DD et al.: Suspected testicular torsion and ischemia: Evaluation with color Doppler sonography. Radiology 1990; 175:815.
Cadigan P: Polyorchidism diagnosed by ultrasound. Br J Radiol 1989; 62:82.
Cattolica EV et al.: High testicular salvage rate in torsion of the spermatic cord. J Urol 1982; 128:66.
Clarke BG, Bamford SB, Gherardi GJ: Spermatocele: Pathologic and surgical anatomy. Arch Surg 1963; 86:351.
Cortes D et al.: Laparoscopy in 100 consecutive patients with 128 impalpable testes. Br J Urol 1995; 75:281.
паховая (самая частая)
Короткий Семенной Канатик Яйцо Не Опустилось
Орхидэктомия — удаление вещества яичек. При карциноме предстательной железы для подкрепления проводимого лечения эстрогеном на обеих сторонах удаляется вещество яичек. Доступ к яичкам осуществляется через пахово-мошоНочный разрез. После того, как в продольном направлении рассекается кожа, подкожная соединительная ткань, поддерживающая яичко мышца, а также общая влагалищная оболочка и париетальный листок собственной влагалищной оболочки, извлекается из мошонки яичко.
Хирург, удерживая яичко между пальцами, продольно расщепляет белочную оболочку. Края капсулы захватываются пинцетами и растягиваются в обе стороны. При помощи пальца вещество яичка продвигается кпереди, отделяется при помощи тупфера с рукояткой от внутренней части капсулы и удаляется после того, как на культю яичка накладывается зажим. Культя и зажатые сосуды перевязываются.
После этого белочная оболочка при помощи непрерывного шва закрывается. Вместе с орхид-эктомией проводится и вазэктомия. Капсула яичка вместе с придатками яичка возвращается на свое первоначальное место и над ними узловатыми швами зашиваются оболочки яичка, подкожная соединительная ткань и кожа.
Опухоли, труберкулез яичек, гнойная инфекция и абдоминальный крипторхизм лечатся удалением яичек вместе с придатками. При помощи пахово-мошоночного разреза семенной канатик обнажается, приподнимается из своего ложа, и яичко вместе с оболочками извлекается из раны. После пересечения поднимающей яичко мышцы препаруется и пересекается между двумя лигатурами семявыносящий проток. На том же уров-
не, по возможности, перед наружным отверстием пахового канала накладываются два зажима на остальные образования канатика, которые пересекаются между зажимами, на центральную культю накладывается лигатура. Семявынося-шийпроток перевязывается отдельно (рис. 6-43). Сосуды можно также перевязывать по отдельности. Тупым путем оболочки яичка отделяются от мошонки. В крайнем случае возле места их дистального прикрепления требуется применение ножниц. Особое внимание нужно уделять остановке кровотечения, потому что в мошонке может образоваться громадная гематома. После экстирпации яичка рана послойно закрывается.
Вмешательства при водянке оболочек яичка
Водянка оболочек яичка возникает в тех случаях, когда между париетальным и висцеральным листками собственной влагалищной оболочки накапливается серозная жидкость. Водянка яичка встречается и у детей грудного возраста. В этих случаях производят только пункцию и отсасывание жидкости. У взрослого водянка яичка может быть результатом воспаления или травмы.
При оперативном вмешательстве по поводу водянки яичка разрез кожи производится таким образом, чтобы он явился продолжением дисталь-ной части косого пахового разреза и проходил над семенным канатиком до верхнего края мошонки. Если водянка оболочек яичка комбинирована с паховой грыжей, операция производится при доступе от пахового разреза.
Рассеченная кожа разводится крючками, затем разыскивается и извлекается вместе с его оболочками семенной канатик. Потягивая за элементы канатика, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность. Водяночный мешок имеет вид сильно вздутого
Рис. 6-43. Кастрация. Сосуды канатика отжимаются, яички удаляются, культя обкалывается крепкой ниткой
шаровидного образования. Эта манипуляция осуществляется лучше, когда снизу мошонка надавливается по направлению пахового канала. Содержимое водяночного мешка отсасывается, после чего легко вывести яичко с его оболочками из мошонки. Затем двумя пинцетами захватывается сверху и продольно рассекается между ними наружная оболочка яичка. Нужно следить за тем, чтобы при расщеплении оболочек не повредить идущие к верхнему полюсу яичка собуды. Наружный листок оболочки влагалища рассекается ножницами по всей его длине.
Стенку расширенного водяночного мешка яичка можно удалить несколькими способами. По способу Winkelmann, оболочки, образующие мешок водянки, расщепляют, вывертывают наружу и позади придатка яичка опять пришивают друг с другом узловатыми швами (рис. 6-44). При слишком большой, дряблой оболочке, перед сшиванием резецируется излишняя часть. Нужно тщательно остановить исходящее из края оболочки кровотечение, иначе в рыхлой ткани мошонки может возникнуть гематома. Оболочку позади придатка яичка не следует стягивать очень узко, иначе можно сдавить сосуды, идущие к яичку и к его придатку.
Согласно этому методу, вскрытая стенка водяночного мешка просто отсекается до переходной складки у придатка яичка (рис. 6-45). После операции из длинного раневого края может просачиваться кровь, и в рыхлых тканях может образоваться очень большая гематома. Во избежа-
а б Рис. 6-44. Операция по поводу водянки яичка по Winkel’ тапп. а) Оболочки яичка расщепляются, вывертываются наизнанку и 6) позади придатка яичка соединяются узловатыми швами
Рис. 6-45. Операция по поводу водянки яичка по Bergmann. а) Стенки мешка гидроцеле просто резецируются, б) края раны тщательно сшиваются
ние этого рекомендуется тщательно останавливать кровотечение при помощи непрерывного шва вдоль всей линии раны. Иногда гематома возникает вопреки даже этому мероприятию. Очень большую гематому отсасывают с восьмого послеоперационного дня с помощью пункции.
В завершении операции, по какому бы методу она ни проводилась, яичко опять опускают в мошонку. В результате утолщения перевернутых оболочек яичка репозиция не всегда удается легко, и поэтому перед репозицией яичка в мошонку нужно тупым путем при помощи пальца создать для него ложе.
Вмешательства при водянке семенного канатика
Водянка семенного канатика является кистоз-нымостатком париетальной брюшины и находится возле семенного канатка.
При этой операции накладывается небольшой косой паховый разрез над выпячиванием. Затем на небольшом участке рассекается апоневроз наружной косой мышцы и открывается паховый канал. Киста выделяется между волокнами поднимающей яичко мышцы и удаляется. Следует учитывать, что не имеет значения, если часть оболочек полости водянки из-за близкого соседства к важному образованию оставляется. Необходимо только удаление передней стенки оболочек. Затем апоневроз наружной косой мышцы реконструируется, кожная рана закрывается.
Варикоцеле — это варикозное расширение ло-зообразного сплетения, которое иногда столь значительное, что вены, прощупываемые через мошонку, напоминают клубок дождевых червей. Варикоцеле почти всегда встречается на левой стороне. Причиной этого является в первую очередь то, что левосторонняя внутренняя семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену, а правая — под острым углом в нижнюю полую вену.
Если варикоцеле возникает на правой стороне, то нужно подумать о наличии других патологических отклонений (аномалии прохождения семенной вены, situs inversus viscerum, опухоль почки).
Идиопатическое варикоцеле основывается на ретроградном кровотоке, идущем от почечной вены во внутреннюю семенную вену вниз до ло-зообразного сплетения. Принцип оперативного лечения варикоцеле поэтому в настоящее время заключается в выключении венозного оттока (перевязка). Для этой цели применяются два метода: 1) высокая перевязка внутренней семенной вены над внутренним паховым кольцом по Вег- nardi и верхняя перевязка внутренних семенной вены и артерии по Palomo; 2) смещение семенного канатика по Gialiani под прямую мышцу живота, в результате чего венозный отток крови блокируется сжиманием мышц.
При наличии не осложненного идиопатичес-коговарикоцеле с точки зрения оперативной
техники более простым является наложение высокой лигатуры на сосуды семенного канатика, причем еще спорно, следует ли перевязывать только вену, или также и артерию. Отдаленных результатов в этом отношении еще не накоплено. Смещение семенного канатка по Oililiani следует проводить при одновременном вмешательстве по поводу паховой грыжи, гидроцеле или сперма-тоцеле.
Операция по Palomo и по Bernardi
Высокая перевязка внутренних семенных сосудов (Palomo) или внутренней семенной вены (Bernardi) производится из небольшого пахового разреза через внутреннее паховое кольцо. Косо раздвигаются три слоя брюшных мышц. После отодвиганиябрюшинного мешка семенные сосуды перевязываются и резецируются.
При смещении семенного канатика по Oililiani производится паховой разрез, семенной канатик приподнимается, и яичко извлекается из мошонки. Пальцем, введенным предбрюшинно, приподнимается фасция прямой мышцы, проводится разрез вдоль белой линии. Яичко вместе с семенным ка-
рие. 6-46. Операция при варикоцеле по Qiutiani. Семенной канатик протягивается позади фасции прямой мышцы предбрюшинно и выводится через отверстие на белой линии
натиком протягивается предбрюшинно под прямой мышцей живота и затем помещается обратно в мошонку. Фасция прямой мышцы живота под и над местом выхода семенного канатика соединяется одним швом. Паховый канал закрывается по Bassini (рис. 6-46).
Орхидопексия является методом, служащим для того, чтобы поместить в нормальное положение находящееся не на своем месте яичко (ectopia testis). Это вмешательство производят также в тех случаях, когда яичко на одной или на обеих сторонах в ходе развития не опустилось в мошонку (retentio testis). В первом случае яичко чаще всего находится под кожей промежности, семенной канатик длиннее нормы, почему смещение яичка в мошонку обычно не представляет трудностей. Большую проблему представляет низведение яичка, застрявшего в паховом канале, потому что при этом семенной канатик более короткий, чем в норме.
Вмешательство при эктопии яичек
Лечение эктопии для предотвращения изменений яичек показано уже у детей грудного возраста. Накладывается малый косой паховой разрез над наружным паховым кольцом. Исходя от нижнего угла раны, проникают тупым путем (при помощи пальца или инструмента) через пространство между подкожной жировой тканью и волокнами наружной косой мышцы в пустую половину мошонки и расширяют полость настолько, чтобы в ней можно было разместить яичко. Эктопическое яичко легко мобилизуется, поскольку оно обычно рыхло прикреплено. Затем следует фиксировать яичко на новом месте, чтобы оно не соскальзывало опять вверх. Это осуществляется смещением в пространство между внутренней оболочкой и кожей мошонки.
Лечение задержки яичек (крипторхизма) несколько сложнее. Яичко при этой патологии в ходе развития при опущении застревает и обычно находится в какой-нибудь части пахового канала, иногда даже и в брюшной полости. Как правило, операция производится между первым и пятым годами жизни, самое позднее — на шестом году жизни. Наиболее благоприятным считается возраст от двух до трех лет. Перед этим пытаются добиться опущения яичка гормональным лечением, однако это удается редко, потому что семенной канатик слишком короткий. При вмешательстве производят длинный паховый разрез. Паховый канал открывается расщеплением наружного апоневроза по линии кожного разреза. В благоприятном случае яичко находится в пахопомканале
или в наружном кольце. В таком случае имеется надежда на низведение яичка без чрезмерно сильного растяжения образований семенного канатика. Расположенное более высоко яичко можно опустить только до наружного пахового кольца и только позже, при повторной операции, низвести его на свое окончательное место. Низведение внутрибрюшинно расположенного яичка трудно и иногда невозможно, поэтому его следует лучше удалить. Экстирпация показана потому, что застрявшее яичко позже часто травмируется, возникает опасность его изменения (воспаление, опухоль), что бывает затем трудно диагностировать; кроме того, спермеогенез этого ячкарезко понижен или полностью отсутствует.
При операции семенной канатик обнажается, при его помощи яичко извлекается. Чтобы сместить яичко на его нормальное место в мошонке, нужно мобилизовать как семявыносящий проток, так и внутренние семенные сосуды. Семявынося-щийпроток, начинаясь у придатка яичка, проходит сначала в латеральном направлении, у внутреннего кольца пахового канала делает петлю вокруг нижних надчревных сосудов и затем идет в медиальном направлении позади мочевого пузыря. Если удастся разогнуть эту петлю, то можно низвести яичко. Следуя семявы-носящему протоку, параллельно Пупартовой связке рассекается задняя стенка пахового канала, поперечная фасция. В предбрюшинной жировой ткани обнаруживаются надчревные сосуды, которые пересекаются между двумя лигатурами. Этими действиями петля устраняется, семявы-носящийпроток идет теперь прямо к наружному паховому кольцу (метод Frangenheim) (рис. 6-47).
К сосудам семенного канатика относятся наружная семенная артерия и вены, которые начи-
Рис. 6-47. Операция при крнпторхизме со смещением семенного канатика no Frangenlieim. Нижние надчревные артерия и вена перерезаются между двумя лигатурами
наются более высоко в области почек и после извитого хода попадают ко внутреннему паховому кольцу. Извитый ход поддерживается соедини-тельнотканными пластинками. Перерезкой этих пластинок удается удлинить сосуды. Исходя от внутреннего пахового кольца, косо наружу и вверх пересекают внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу и поперечную фасцию. Перитонеальный мешок оттягивается в медиальную сторону; забрюшинно препарируются далеко вверх проходящие на поясничной мышце внутренние семенные сосуды, таким образом они удлиняются вышеописанным способом.
Брюшная стенка реконструируется: семенной канатик опускается в предбрюшинную ткань, задняя стенка пахового канала (наружная косая мышца, поперечная мышца, поперечная фасция) перед этим сшиваются, затем закрывается апоневроз наружной косой мышцы. Этим внутреннее паховое кольцо смещается в медиальную сторону, наружное паховое кольцо оказывается перед ним; одновременно лучше используется длина ножки яичка.
Для фиксации яичка последнее помещается в ложе между внутренней оболочкой и кожей мошонки.
Эпидидимэктомия чаще проводится по поводу туберкулеза придатков яичек, реже — из-за другого хронического воспаления. Доступ осуществляется через пахово-мошоночный разрез. Рассекается кожа и подкожная соединительная ткань, извлекается из мошонки семенной канатик и яичко вместе со своими оболочками. После обнажения приподнимающей яичко мышцы се-мявыносящий проток освобождается от окружающих его тканей и пересекается между двумя лигатурами.
Следуя за каудальной культей семявынося-щегопротока, доходят до придатка яичка. Над выпячиванием яичка вскрывается наружный листок собственной влагалищной оболочки; при этом обычно обнаруживается и небольшое гид-роцеле. Начинают удаление придатка яичка у головной его части при помощи ножниц с тупым концом. Ножницами стригут ткани близко к оболочке яичка, продвигаясь в соответствующем слое. Когда от яичка отделено и тело его придатка и продвигаются по его хвостовой части, нужно обращать особое внимание на гилюсныесосуды (рис. 6-48). Неосторожный разрез может повлечь за собой потерю яичка. Поэтому следует, производя препаровку ножницами, придерживаться семявыносящего протока и, проходя непосредственно возле него и вдоль него, отделять хвостовую часть придатка яичка от яичка.
Весьма важным является тщательное проведение гемостаза, так как между рыхлыми тканями может возникнуть большая гематома. Наруж-
Рнс. 6-48. Резекция придатков яичек. Вдоль выводящего протока доходят до придатка яичка
ный листок собственной влагалищной оболочки выворачивается и сшивается у своих краев. Если нужно, резецируется часть воспаленной оболочки яичка. Если в веществе придатка яичка находится туберкулезный абцесс, то его окружение осторожно отделяется, потому что полость абсцесса легко разрывается, и содержимое опорож-
Рис. 6-49. Вазэктомия. После расщепления мышцы, поднимающей яичко, выводящий проток изолируется от сопровождающих его сосудов и перерезается между двумя лигатурами
няется в рану. Важным обстоятельством является прорыв абсцесса в яичко или на поверхность кожи. Если придаток яичка спаян с яичком и гнойный процесс прорвался и в яичко, то экстирпируется и яичко. Кожный свищ резецируется вместе с соответствующим участком кожи.
Раневая полость дренируется и послойно закрывается подкожными, проведенными через кожу узловатыми швами.
Небольшим паховым разрезом обнажается семенной канатик, поднимающая яичко мышца расщепляется в продольном направлении. Затем при помощи диссектора препарируется семявы-носящийпроток, который при помощи ниток перевязывается в двух местах, расположенных недалеко друг от друга, и между лигатурами пересекается. Послойное закрытие раны; на кожу накладываются узловатые швы (рис. 6-49).
В случае опухоли, расположенной вблизи корня полового члеца, требуется проведение распространенной операции. Половой член нужно уда-
лить вплоть до мускулатуры промежности вместе с двумя яичками, дополнительно удаляют также и паховые лимфатические железы. Производят двусторонние небольшие паховые разрезы, которые в середине над корнем полового члена соединяются. Исходя от средней линии, удлиняют разрез, обходя половой член с обеих сторон до мошонки. Проходящие на обеих половинах мошонки вниз разрезы встречаются у самой нижней точки мошонки. После экстирпации паховых лимфатических узловяички удаляются, как при кастрации. Мочеиспускательный канал отделяется вместе с его пещеристым телом приблизительно на расстоянии 2-3 см перед мускулатурой промежности, и отрезок в 1 смотделяется от пещеристого тела полового члена.
Идиопатическое варикоцеле основывается на ретроградном кровотоке, идущем от почечной вены во внутреннюю семенную вену вниз до ло-зообразного сплетения. Принцип оперативного лечения варикоцеле поэтому в настоящее время заключается в выключении венозного оттока (перевязка). Для этой цели применяются два метода: 1) высокая перевязка внутренней семенной вены над внутренним паховым кольцом по Вег- nardi и верхняя перевязка внутренних семенной вены и артерии по Palomo; 2) смещение семенного канатика по Gialiani под прямую мышцу живота, в результате чего венозный отток крови блокируется сжиманием мышц.
Семенной канатик. Опускание яичка
Яички, располагаясь в мошонке, как бы подвешены в ней с помощью семенных канатиков. В состав семенного канатика, funiculus spermaticus, входят ductus deferens, аа. et vv. testiculares et deferentiales, лимфатические сосуды и нервы. У глубокого кольца пахового канала составные части семенного канатика расходятся, так что семенной канатик как целое простирается только от заднего края яичка до глубокого кольца пахового канала. Семенной канатик образуется только после опускания яичка, descensus testis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается.
У низших млекопитающих яичко находится в брюшной полости. У более высокоорганизованных, например у грызунов, оно выходит временно наружу в период случки животных. У этих животных сильно развита мышца, поднимающая яичко, m. cremaster, которая у высших млекопитающих и человека редуцирована, так как у них яичко полностью выходит из брюшной полости в мошонку. Как отражение этого процесса у человека в процессе онтогенеза наблюдается опускание яичка, descensus testis. У зародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне верхних двух поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж — проводник яичка, gubernaculum testis, состоящий из неисчерченных мышечных волокон и фиброзной ткани. Параллельно росту зародыша яичко занимает постепенно все более низкий уровень. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой отросток, processus vaginalis peritonei, который через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки, но processus vaginalis яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение. Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи. Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubernaculum testis подвергается атрофии.
При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка является аномалией развития — крипторхизм, который может быть двусторонним и односторонним (монорхизм). Занявшее свое окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в мошонке, scrotum. По средней линии мошонки проходит шов мошонки, raphe scroti, начинающийся на нижней поверхности penis и простирающийся до области anus. Остальная поверхность мошонки покрыта значительным количеством морщин.
Оболочки яичка и семенного канатика.
Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие: кожа, tunica dartos, fascia spermatica externa, fascia cremasterica, m. cremaster, fascia spermatica interna, tunica vaginalis testis. Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при своем смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими.
- 1. Кожамошонки тонкая и имеет более темную окраску по сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет особый характерный запах.
- 2. Tunicadartos,мясистаяоболочка, расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Tunica dartos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, соединенному друг с другом по средней линии, так что получается перегородка, septum scroti, прикрепляющаяся по линии raphe.
- 3. Fascia spermatica externa — продолжение поверхностной фасции живота.
- 4. Fasciacremasterica представляет собой продолжение fasciaintercruralis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremaster, а поэтому и называется fascia cremasterica.
- 5. М.cremaster состоит из пучков исчерченных мышечных волокон, являющихся продолженем m.transversusabdominis (см. «Миология»). При сокращении т. cremaster яичко подтягивается кверху.
- 6. Fasciaspermaticainterna,внутренняясеменнаяфасция, расположена тотчас под m. cremaster. Она представляет собой продолжение fasciatransversalis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.
- 7. Tunicavaginalistestis,влагалищнаяоболочкаяичка, происходит за счет processusvaginalis брюшины и образует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок: laminaparietalis — пристеночная пластинка и laminavisceralis — висцеральная пластинка. Висцеральная пластинка тесно срастается с белочной оболочкой яичка и переходит также на придаток. Между латеральной поверхностью яичка и средней частью придатка (телом) висцеральная пластинка заходит в щеле-видное пространство между ними, образуя sinus epididymidis. Вдоль заднего края яичка по месту выхода сосудов висцеральная пластинка переходит в париетальную. Между обращенными друг к другу поверхностями париетальной и висцеральной пластинок имеется щелевидное-пространство — cavumvaginale, в котором в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и обусловить водянку яичка.
Оболочки яичка и семенного канатика.
Перекрут семенного канатика
Перекрут семенного канатика – это заболевание органов мошонки, которое возникает из-за перекрута сосудисто-нервного пучка яичка, вместе с семявыводящим протоком. Перекрут семенного канатика является острым патологическим процессом, который протекает у мужчин. Наиболее часто заболевание встречается при сильном сокращении мышц. Заболевание характеризуется наличием ярко выраженной симптоматики. При ее появлении необходимо обратиться за помощью к доктору, который после проведения соответствующей диагностики, назначит рациональное лечение болезни.
Причины патологии
Наиболее часто перекрут яичка, симптомы которого достаточно разнообразные, наблюдается при его чрезмерной подвижности. Это наблюдается из-за того, что орган не может нормально прикрепляться ко дну мошонки. На смещаемость яичка напрямую влияет анатомо-топографические особенности. Достаточно часто заболевание диагностируется на фоне врожденного удлинения семенного канатика или инверсии яичек. У некоторых пациентов заболевание диагностируют при пахово-мошоночной грыже.
Если элементы семенного канатика разделяются, то это может привести к возникновению заболевания. У маленьких мальчиков заболевание встречается при их недоношенности. Когда яичко не опускается в мошонку, то это становится причиной заболевания. Если наблюдается диспропорциональный рост половых органов, то это приводит к возникновению болезни.
В группе риска возникновения патологического состояния находятся люди, которые имеют травмы мошонки. Если повышается внутрибрюшное давление, то это может стать причиной заболевания. Также оно может появляться при чрезмерно активном половом акте. При чрезмерных физических нагрузках или подвижных играх у некоторых пациентов достаточно часто наблюдается развитие заболевания.
Ущемление семенного канатика может наблюдаться по разнообразным причинам. Именно поэтому мужчинам рекомендуется внимательно относиться к своему здоровью.
Симптоматика болезни
Если у мужчины яичко перекручивается, то это приводит к возникновению достаточно серьезных симптомов. Заболевание у всех пациентов сопровождается резкой болью с одной стороны мошонки. Некоторые пациенты при возникновении заболевания жалуются на тошноту и рвоту. Патологический процесс сопровождается отечностью яичка. В период обследования пациента в области перекрута наблюдается уплотнение.
Наши читатели рекомендуют
Наш постоянный читатель избавился от ПРОСТАТИТА действенным методом. Он проверил его на себе — результат 100% — полное избавление от простатита. Это натуральное средство на основе меда. Мы проверили метод и решили посоветовать его Вам. Результат быстрый. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД.
У некоторых пациентов ущемление яичка сопровождается его чрезмерным напряжением. Патология иногда сопровождается повышением температуры тела. Сдавление яичка приводит к увеличению его в размерах. При несвоевременном лечении заболевания у пациентов диагностируют атрофию сперматогенного эпителия.
Симптомы заболевания являются достаточно ярко выраженными. Именно поэтому при их появлении пациенту необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, который после проведения соответствующей диагностики, назначит лечение.
Методы диагностики болезни
При сдавливании яичка пациентам рекомендуется обращаться за помощью к урологу или андрологу. Эти специалисты проведут осмотр пациента, а также изучат анамнез. Если семенной канатик пережимает яичко, то это вызывает необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства. Именно поэтому при появлении подозрения на развитие заболевания рекомендуется проведение диагностики в максимально короткие сроки.
- Для постановления диагноза наиболее часто используется диафаноскопия. Данный метод исследования является не только простым, но и довольно быстрым. Данный метод исследования заключается во введении источника света в мошонку мужчины. Благодаря его применению, проводится оценка плотности тканей. В большинстве случаев при использовании данного метода осуществляется визуализация круглого уплотнения.
- При наличии ярко выраженной симптоматики у пациента, осуществляется применение ультразвукового исследования мошонки. При наличии соответствующего технического оснащения в медицинском центре предоставляется возможность определения места перекрута яичка. Если у пациента будет слабовыраженная симптоматика, тогда необходимо использовать дополнительные диагностические меры. Достаточно эффективной в данном случае является биопсия мошонки. В период проведения исследования проводится забор жидкости с органа.
- Благодаря применению особых диагностических инструментов, осуществляется определение характера патологического процесса. При выявлении чрезмерного количества лейкоцитов можно судить о протекании воспалительного процесса. Если в жидкости наблюдается недостаток лейкоцитов, то это свидетельствует о новообразовании злокачественного характера или водянке.
При поражении яичка перекручиванием, в обязательном порядке должна проводиться соответствующая диагностика, что значительно облегчит процесс лечения.
Особенности терапии
Для того, чтобы предоставить помощь перекрученному яичку необходимо экстренно провести операцию. В ходе хирургического вмешательства вскрывается полость мошонки. После этого хирурги принимают решение о дальнейших действиях. Если яичко у мужчины жизнеспособное, тогда раскручивается семенной канатик. Это простая операция, которая при правильном выполнении характеризуется минимальным количеством противопоказаний. Сразу же после проведения раскручивания категорически запрещается ушивать рану.
В некоторых случаях после проведения хирургического вмешательства наблюдается некроз раскрученного яичка. Если орган мужчины не является жизнеспособным, тогда необходимо его удалять. В данном случае категорически запрещается раскручивать семенной канатик. Это объясняется тем, что при раскручивании яичка возможно попадание инфекции в кровь, что может привести к заражению.
Если доктора удаляют яичко, то в ходе хирургического вмешательства проводится удаление семенного канатика. Данная процедура ограничит возможность попадания токсинов в кровь. Перед тем как зашивать рану мошонки, докторами осуществляется введение в нее трубчатого или резинового дренажа. Это даст возможность устранения крови и воспалительной жидкости после операции.
При перекручивании необходимо в обязательном порядке использовать хирургическое вмешательство, в ходе которого семенной канатик раскручивается. Процедура должна проводиться высококвалифицированным специалистом, что обеспечит ее результативность.
Послеоперационный период
Удаление яичка является достаточно сложной операцией. Именно поэтому после ее проведения необходимо обеспечить пациенту правильный реабилитационный период. Хирургическое вмешательство негативно отображается не только в физиологическом, но и в психологическом плане. Довольно трудно реабилитация проходит в подростковом возрасте, что объясняется возникновением чувства неполноценности среди однолеток. Для того, чтобы устранить дискомфорт после операции в большинстве случаев осуществляется применение силиконовых протезов. Они характеризуются наличием трех размеров, что позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант в определенном случае.
Благодаря совершенствованию технической эволюции в области протезирования, на ощупь имплантаты невозможно отличить от настоящего яичка. Если половому партнеру не рассказывали о хирургическом вмешательстве, то он никогда о нем не узнает. Если у мужчины останется одно нормально функционирующее яичко, то ему удастся избежать бесплодия.
На данный момент не применяется специальная диета после проведения операции. Именно поэтому в реабилитационный период рекомендуется придерживаться 15 стола по Певзнеру. Данная диета является сбалансированной и высококалорийной, что положительно отображается на самочувствии пациента. В половом плане пациентам необходимо несколько изменить свой образ жизни. Если хирургическое вмешательство проводилось ребенку, то в данном аспекте проблем не возникнет.
Подросткам и взрослым представителям сильного пола необходимо воздерживаться от сексуальных отношений в течение месяца. При возникновении необходимости проведения еще одной операции по вживлению импланта, рекомендуется ограничить сексуальную активность сроком на три месяца. В послеоперационный период пациентам делается назначение сенсибилизирующих препаратов или физиотерапии.
Выполнение правил послеоперационного периода обеспечит успешность лечения перекрута. Именно поэтому пациентам рекомендуется вести себя в соответствии с рекомендациями доктора.
Осложнения и профилактика
Чем грозит перекрут семенного канатика? Если диагностика и лечение патологического состояния проводится несвоевременно, то это может привести к довольно серьезным осложнениям в виде некроза яичка. В данном случае необходимо провести его удаление хирургическим путем. Если после проведения операции пациент не остается бесплодным, то она является удачной.
В некоторых случаях наблюдается распространение некротических явлений на другое яичко. Это требует проведения одновременного удаления сразу двух яичек. В этом случае половая функция представителя сильного пола не сохраняется. Ему необходимо на протяжении всей жизни вводить половые гормоны.
Так как существуют разнообразные причины возникновения патологического состояния, то разработать план профилактических мер достаточно сложно. Если у пациента возникают первые признаки заболевания, то ему экстренно необходимо обратиться за помощью к доктору. Это объясняется тем, что на исход лечения патологии напрямую влияет его своевременность.
Больные люди при перекруте нуждаются во вторичной профилактике после проведения операции. В данном случае назначаются антибактериальные препараты, что устраняет возможность вторичного инфицирования. В большинстве случаев пациентам назначаются антибиотики. Достаточно эффективными при перекруте являются лекарства, которые относятся к группе цефалоспоринов. Больным после операции могут назначать Амикацин или Цефуроксим. С помощью данных медикаментов значительно снижается риск возникновения осложнений, а также обеспечивается максимально быстрое заживление ран.
Если у пациента наблюдается боль в области яичка, то ему необходимо срочно обратиться за помощью к доктору. Прогноз лечения может быть положительным, если хирургическое вмешательство будет проведено в течение 6 часов после появления первых симптомов. Если пациент обратился за медицинской помощью по истечении этого времени, то функции органа, как правило, не сохраняются.
Перекрут яичка является достаточно серьезным патологическим состоянием, при котором пациент нуждается в экстренной медицинской помощи. Операция осуществляется в стационарных условиях, а прохождение восстановительного периода пациентом может осуществляться в домашних условиях.
Если причиной возникновения заболевания является орхит, то для его лечения необходимо применение нестероидных противовоспалительных препаратов. С их помощью проводится максимально эффективная борьба с воспалительным процессом. Также благодаря данным препаратам, можно устранить отечность и болезненность. Во избежание появления орхита пациентам необходимо использовать средства барьерной контрацепции при половых актах. Для того, чтобы устранить возможность возникновения орхита маленьким мальчикам делают соответствующие прививки.
Перекрут семенного канатика является довольно сложным заболеванием, которое может возникать по вине пациента или на фоне других патологических процессов. Болезнь характеризуется острой симптоматикой, что дает возможность ее своевременного определения. В данном случае пациенту необходимо срочно обратиться за помощью к лечащему врачу. Это даст возможность своевременно провести операцию и устранить возможность развития осложнений.
24 Фев 2020 veterinar77 164Перекрут семенного канатика – это заболевание органов мошонки, которое возникает из-за перекрута сосудисто-нервного пучка яичка, вместе с семявыводящим протоком. Перекрут семенного канатика является острым патологическим процессом, который протекает у мужчин. Наиболее часто заболевание встречается при сильном сокращении мышц. Заболевание характеризуется наличием ярко выраженной симптоматики. При ее появлении необходимо обратиться за помощью к доктору, который после проведения соответствующей диагностики, назначит рациональное лечение болезни.
