Шишка на губе у собаки
У собаки уже дней 10 как появилось на морде странное образование. Цвет розовый (на фото зеленоватый оттенок — остаточное от намазывания зеленкой). Уплотнение не горячее, не болючее, не особо чешется (т.е. собака его конечно чешет, но не ожесточенно и легко прекращает, если отозвать).
Размер за эти дни вроде не увеличился. Разве что появились красноватые точки по центру — но не понятно, то ли реакция на зеленку, то ли чесанул, когтем зацепил.
К сожалению, к ветеринару ближайшие дней 10-11 мы не попадем, из препаратов с собой чуть-чуть хлоргексидина, зеленка (по-моему, ни то, ни другое не помогает). Аптеки (человеческие) есть вокруг, но ассортимент пока не изучен, препаратов каких-то может не быть.
В целом состояние собаки хорошее — шерсть, общий вид, аппетит и все прочее — стабильно хорошо, как и раньше.
Но вот что это может быть на морде и чем можно помочь (или хотя бы не ухудшить ситуацию до посещения ветеринара)?
К сожалению, к ветеринару ближайшие дней 10-11 мы не попадем, из препаратов с собой чуть-чуть хлоргексидина, зеленка (по-моему, ни то, ни другое не помогает). Аптеки (человеческие) есть вокруг, но ассортимент пока не изучен, препаратов каких-то может не быть.
В целом состояние собаки хорошее — шерсть, общий вид, аппетит и все прочее — стабильно хорошо, как и раньше.
Почему у собак появляются бородавки
Бородавки у собак – признак вирусного заболевания. Через мелкие трещинки на коже и слизистых оболочках собака может заразиться вирусом папилломатоза. Чаще всего заражение происходит от других животных. Миски, игрушки и прочие предметы, с которыми соприкасалась больная собака, могут быть источниками инфицирования.
Бородавки у собак достаточно распространенное заболевание.
После того как вирус оказался в организме питомца, должно пройти от четырех до восьми недель, чтобы болезнь проявила себя. На коже и слизистых оболочках собаки возникают гладкие образования бледно-розового цвета, напоминающие прыщи. В дальнейшем они меняют цвет, размер и форму, становятся похожими на человеческие бородавки.
Внимание! Количество бородавок зависит от того, насколько сильна иммунная система животного. У стареющих животных встречается запущенный папилломатоз, который поражает все тело и слизистые оболочки.
Опасны ли бородавки
Большинство ветеринаров придерживается мнения, что бородавки у собак – это явление, не требующее пристального внимания. Животное с нормальным иммунитетом выздоравливает без лечения. Исключение составляют случаи, когда собака страдает от большого количества высыпаний.
Кроме того, животное может содрать бородавку во время почесывания или другого механического воздействия. В таком случае есть риск, что в ранку попадет инфекция. Второй опасный момент – перерождение папиллом в раковую опухоль.
В каких случаях лечение бородавок обязательно:
- если они расположены во рту и мешают жеванию;
- если бородавками поражена область глаз;
- если есть риск, что собака травмирует бородавку;
- при подозрении на злокачественную опухоль.
Важно! В любом случае стоит показать питомца ветеринару, так как бородавку можно перепутать с другими видами кожных новообразований (фибромой, липомой, меланомой, аденомой сальной или потовой железы).
Виды бородавок
Бородавки у собак различаются по цвету, размеру и локализации. Они могут возникать в любом месте на теле животного, но чаще всего от них страдают конечности, спина, голова, полость рта, губы, уши. Высыпания могут быть одиночными и многочисленными, напоминающими гроздья.
Размер бородавок может быть различным: от крошечных «прыщиков», которые едва заметны на коже, до опухолей размером с боб. Цвет может быть розовым, коричневым, желтым, серовато-черным.
На ощупь новообразования бывают твердыми или мягкими. Твердые бородавки отличаются гладкой поверхностью и выпуклой формой, мягкие бородавки более плоские и шероховатые. Новообразование может быть вросшим глубоко в кожу или же возвышающимся на тонкой «ножке».
Важно! Бородавки, которые быстро разрастаются и приобретают темную окраску, могут оказаться карциомами (злокачественными новообразованиями). Такой вид высыпаний требует немедленного обращения к ветеринарному врачу.
Как избавить собаку от бородавок
Обычно бородавки не нуждаются в лечении, но если новообразование мешает питомцу и не проходит самостоятельно, есть смысл удалить его. Ветеринар может предложить хирургический метод или медикаментозное лечение.
Медикаментозные методы лечения
Самый популярный способ лечения – инъекции в сочетании с препаратами для укрепления иммунитета. Собакам делают инъекции фоспренила с новокаином, гамавит, максидин, сальмозан. Укол делается в основание бородавки. Еще один вариант – внутривенное введение новокаина. Процедуру нужно будет повторить три раза.
Самый популярный способ лечения это инъекции фоспренила с новокаином.
Если папилломы не уходят в течение пяти месяцев и более, можно вылечить их при помощи ретиноидов. Они содержат витамин А и эффективно устраняют кожные новообразования. К лекарственным средствам с ретиноидами относятся подофиллин, тенипозид, винкристин, доксорубицин и другие.
Против кожных наростов применяют также антиверруциновую пасту. Ее нужно наносить на папилломы и втирать не менее двух-трех раз в день, пока новообразование не отпадет. Чтобы животное не слизывало пасту, обработанное место закрывают повязкой.
Вакцинация
Вакцинация защищает собак от папилломавируса, а также снижает риск развития плоскоклеточного рака у зараженных животных. Для инъекции можно использовать вытяжку из бородавки собаки.
Хирургическое удаление
Существует несколько способов удаления бородавок у собак.
К операции прибегают обычно при одиночных новообразованиях. Минус хирургического вмешательства – есть вероятность, что вирусные частицы будут занесены в ранку и папилломы начнут расти с удвоенной силой. Поэтому после удаления бородавок нужно отслеживать возможные осложнения. Если спустя 3 месяца всё благополучно, значит, операция прошла успешно.
Современные ветеринары пользуются не только скальпелем. Удалить бородавку можно при помощи радиохирургии, электрокоагуляции, диатермокоагуляции и других методов.
Криотерапия – это «заморозка» новообразования, которая приостанавливает обмен веществ в пораженных тканях. Воздействие на бородавку жидким азотом или сухим льдом используется для ороговевших наростов на коже. Криотерапия эффективна при новообразованиях в области глаз. Минус процедуры – ее болезненность. Скорее всего, потребуется несколько процедур с промежутком в три недели.
Бородавку можно удалить и при помощи лазера. Обычно этот метод используется для злокачественных опухолей.
Народные средства
Бородавку можно устранить в домашних условиях, пользуясь народными методами. Самый радикальный вид вмешательства – удаление новообразования с помощью ножниц или нитки. Такая процедура может привести к осложнениям: кровотечению и инфицированию ранки.
Если бородавка возникла недавно, то можно ее попробовать вылечить народными средствами, соком одуванчика.
Если папиллома возникла недавно и еще не разрослась, остановить ее развитие можно при помощи сока одуванчика или чистотела. После того, как поверхность новообразования потемнеет, можно срезать его. Бородавки можно также мазать йодом. В большинстве случаев они отпадывают в течение недели. Еще один вариант – смазывать новообразования соком чеснока. Старые бородавки можно прижигать при помощи ляписного карандаша или уксусной кислоты.
Внимание! Домашнее лечение опасно тем, что можно спровоцировать перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную. Кроме того, не каждому хозяину под силу правильно определить вид высыпаний на коже питомца.
Если папиллома возникла недавно и еще не разрослась, остановить ее развитие можно при помощи сока одуванчика или чистотела. После того, как поверхность новообразования потемнеет, можно срезать его. Бородавки можно также мазать йодом. В большинстве случаев они отпадывают в течение недели. Еще один вариант – смазывать новообразования соком чеснока. Старые бородавки можно прижигать при помощи ляписного карандаша или уксусной кислоты.
Пролиферативные поражения ротовой полости наблюдаются у собак и кошек довольно часто. При обследовании необходимо провести полный медицинский осмотр, визуализирующие исследования и гистопатологическое исследование достаточно качественной биопсии. Пролиферативные поражения подразделяются на реактивные и опухолевые. Некоторые из них могут представлять собой эпулис — опухолевидное разрастание на десне. Наиболее распространенное реактивное поражение десен — это их гиперплазия.
Опухолевые поражения включают одонтогенные и неодонтогенные опухоли. Наиболее распространенные одонтогенные опухоли — периферическая одонтогенная фиброма и акантоматозная адамантинома (acantomatous ameloblastoma). Наиболее распространенными неодонтогенными новообразованиями являются злокачественная меланома и плоскоклеточный рак.
В статье обсуждаются распространенность, клиническая картина и варианты лечения пролиферативных поражений; особое внимание уделено новым методам лечения. Для большинства пролиферативных поражений наиболее важным компонентом плана лечения остается хирургическое вмешательство.
Пролиферативные поражения полости рта, эпулис, реактивные поражения, одонтогенные опухоли, неодонтогенные опухоли.
Введение
Опухоли полости рта составляют у собак и кошек примерно 5–10 % всех опухолей [1, 2, 3, 4]. У собак значительная часть пролиферативных образований реактивные или доброкачественные [5], в то время как у кошек большинство пролиферативных образований злокачественные [3].
Пролиферативными поражениями или локальным отеком в полости рта могут проявляться ряд разнообразных клинических состояний, в том числе инфекционные заболевания. Кроме того, незаживающая язва, которая выглядит как инфекционное поражение, вполне может оказаться злокачественной [6, 7]. Точно природу любого поражения можно определить только при помощи гистопатологического исследования.
Проведение биопсии показано при всех пролиферативных или других подозрительных поражениях, таких как незаживающие язвы. Основной метод лечения злокачественных новообразований полости рта — проведение по возможности радикальной операции [8].
Клинические проявления
К сожалению, большинство владельцев не привыкли регулярно осматривать полость рта своих животных. Таким образом, при обращении к врачу у большинства пациентов болезнь оказывается уже на поздней стадии.
Клинические проявления обычно включают неприятный запах изо рта, подвижность зубов, эксфолиацию эмали зубов, кровотечение изо рта, повышенное слюноотделение; при поражении верхней челюсти — выделения из носа. Явных признаков боли у большинства пациентов не наблюдается, за исключением случаев поражения языка или поздних стадий опухоли, когда она мешает жеванию или приводит к патологическим переломам. Иногда основной причиной для обращения к ветеринарному специалисту является явно выраженная деформация морды животного.
Клиническое обследование
1. Непосредственное обследование
Необходимо выяснить клинические проявления, наблюдаемые владельцем, продолжительность и прогрессирование поражения, ранее проводимое лечение и его результаты. Для выявления отдаленных метастазов должно быть выполнено полное непосредственное обследование.
При осмотре и пальпации головы можно выявить асимметрию, повышенное давление в ретробульбарной области (при дистальных поражениях гайморовых пазух), кровотечение изо рта или носа, неприятный запах изо рта. Объемные поражения следует тщательно осмотреть и пропальпировать, отметив локализацию, размер и консистенцию поражения, цвет (аномальная пигментация или потеря пигментации), наличие язв и/или некроза, фиксацию к подлежащим тканям, смещение зубов, любые признаки аномальной подвижности зубов, изменение контура кости. Пример обследования показан на рис. 1.
Рис. 1. Пролиферативное поражение у кокер-спаниеля. В правой половине нижней челюсти выявляется поражение шириной 4 см, плотное, обычной пигментации, изъязвленное из-за травмы противостоящими зубами, фиксированное к подлежащей кости. Зубы смещены, но не мобильны.
Следует пропальпировать региональные лимфатические узлы и оценить их размер, форму и консистенцию, а также возможную фиксацию к окружающим тканям.
2. Методы визуализации
Радиографический контроль состояния пораженной челюсти проводят обязательно. В большинстве случаев лучше всего визуализировать ее можно с помощью безэкранной рентгенографии зубов и интраоральной рентгенографии.
Инфильтрацию костей можно диагностировать, выявив различия по выраженности резорбции и/ или образования новой костной ткани. Резорбция кости при стандартной методике визуализируется, только когда будет потеряно около половины минерального содержания костной ткани [9]. При некоторых злокачественных опухолях могут также выявляться признаки резорбции корней зубов. Часто встречающиеся рентгенологические признаки приведены в таблице 1.
Злокачественные / агрессивные поражения
Четко определенные границы
Границы определяются неточно или не определяются
Расширение или истончение кортикальной кости
Разрушение прилегающей части кортикальной кости
Периостальная реакция : отсутствует или гладкая
Периостальная реакция неравномерная
Плотность : различна , часто повышена
Плотность : различна , часто снижена
Зубы «плавающие» , возможна резорбция корня
Таблица 1. Часто встречающиеся рентгенологические признаки пролиферативных поражений в нижнечелюстной кости.
Примеры приведены на рис. 2.
Рис. 2а. Доброкачественное поражение второго резца левой верхней челюсти. Потери костной массы не произошло, в области пролиферации визуализируется минерализация. Смещения зубов нет.
Рис. 2b. Злокачественное поражение с правой стороны нижней челюсти. Резорбция костной ткани и корня зуба, потеря собственной пластинки durae dentis. Поражение четко не отграничено; четко визуализируется патологический перелом нижней челюсти.
На верхней челюсти область опухоли перекрывается структурами носа, которые скрывают ее границы. Поэтому, прежде чем пытаться проводить обширные хирургические вмешательства, рекомендуется провести исследование с помощью передовых методов визуализации, таких как КТ или МРТ (рис. 3).
Рис. 3а. Рентгенограмма. Между правым верхним клыком и верхним правым вторым премоляром выявляется область потери костной массы. Объемное образование смещает зубы. Распространение в каудальном направлении оценить невозможно из-за перекрытия со структурами носа.
Рис. 3b. КТ-изображение (локализация: кончик корня клыка): крупное поражение, занимающее значительную часть правой носовой полости и вызвавшее искривление носовой перегородки.
Рис. 3с. КТ-изображение (локализация: 3-й премоляр): поражение занимает половину правого носового хода на уровне 3-го премоляра, с четкой инфильтрацией костной ткани. На рентгеновских снимках это поражение не визуализируется.
При КТ можно обнаружить различия в плотности ткани, которые слишком незначительны для выявления на обычной рентгенограмме и поэтому могут быть также полезны для изучения поражений нижней челюсти и инвазии опухолевой ткани в нижнечелюстной канал. У человека обычная тонкослойная (с толщиной среза максимум 3 мм) КТ оказалась высокочувствительным и специфичным методом для оценки инвазии нижнечелюстного канала плоскоклеточным раком [10, 11]. В одном ветеринарном исследовании было установлено, что размер поражений и инвазии в соседние структуры более точно позволяет диагностировать МРТ, особенно в более дистальной части верхней челюсти, а КТ оказалась более информативна для визуализации области кальцификации и эрозии кортикальной кости [12]. Для визуализации поражений мягких тканей (языка, мягкого неба и т. д.) и оценки распространения опухоли наиболее подходящим методом является МРТ.
Во всех случаях подозрения на злокачественное поражение показана рентгенография органов грудной клетки (в правой боковой, левой боковой и дорсовентральной или вентродорсальной проекциях). Даже если патологии на них не выявляется, и нет никаких признаков метастазирования, следует иметь в виду, что объемные образования в грудной клетке будут видны, только если их диаметр превышает 0,5 см, за исключением случая множественных поражений [9].
3. Гистопатологическое исследование
Крупные поражения могут оказаться доброкачественными, а небольшие поражения или незаживающие язвы могут быть весьма злокачественными. Точно природу и степень злокачественности поражения можно определить только при помощи гистопатологического исследования. Должна быть проведена репрезентативная биопсия (с рассечением ткани – при крупных или инфильтративных поражениях, эксцизионная – при небольших поражениях без признаков инфильтрации костной ткани). Значение тонкоигольной аспирации при диагностике объемных поражений полости рта, как правило, ограниченное. Если биопсия проведена атравматично, в границах области иссекаемого поражения, риск развития метастазов не повысится [13]. Если поражение не значительно минерализованное, обычно используют одноразовый дерматом. Биопсию следует проводить осторожно, чтобы не иссечь значительно воспаленные или некротические участки поражения, так как они будут затруднять гистопатологическую диагностику; также следует избегать биопсии только поверхностных слоев кожи, в которых могут выявляться только реактивные клетки.
Также следует проводить биопсию региональных лимфатических узлов (тонкоигольную цитологическую аспирацию или хирургическую биопсию). Хирургическая биопсия является наилучшим методом для подтверждения или исключения инфильтративного поражения, но требует более обширного иссечения тканей [14].
Клинические данные и результаты гистологического исследования должны соответствовать друг другу: поражение, выглядящее очень агрессивным, вероятно, действительно имеется, даже если результат гистологического исследования этого не подтверждает. При появлении несоответствий данные следует обсудить с клиническим патологом, и иногда показано проведение дополнительной биопсии [15].
4. Определение клинической стадии заболевания
Определение клинической стадии заболевания проводят на основании TNM-классификации ВОЗ. Это помогает врачу оценить состояние опухоли систематически и методично, причем стадия опухоли значима прогностически: она описывает клиническую выраженность заболевания [16]. Буква «Т» обозначает первичную опухоль (размер), N — поражение региональных лимфатических узлов, М — наличие метастазов. Определение стадии опухолей полости рта представлено в таблице 2.
Первичная опухоль меньше 2 см , нормальные лимфатические узлы , признаков метастазирования не выявлено
Первичная опухоль 2 – 4 см , нормальные лимфатические узлы , признаков метастазирования не выявлено
T 3 N 0, N 1 a или N 2 a M 0 Любая стадия по T N 1 b M 0
Первичная опухоль крупнее 4 см , нормальные лимфатические узлы , признаков метастазирования не выявлено
Или : первичная опухоль любого размера , ипсилатеральные лимфатические узлы поражены , но не фиксированы к окружающим тканям , признаков метастазирования нет
Любая стадия по T N 2 b или N 3 M 0 Любая стадия по T Любая стадия по N M 1
Первичная опухоль любого размера , контралатеральные лимфатические узлы поражены или фиксированы к окружающим тканям , метастазов нет
Или : признаки метастазирования
Таблица 2. Определение стадии опухолей полости рта.
Прогноз на стадиях I и II, в зависимости от гистологического типа опухоли, благоприятный, и после радикального хирургического вмешательства заболевание часто излечивается. На стадии III прогноз в значительной степени зависит от гистологического типа опухоли (стадия = степени, гистологический тип = степени злокачественности). Стадия IV сопровождается неблагоприятным прогнозом.
Эпулис
Эпулис — это неспецифичное разрастание ткани десен. Этим клиническим описательным термином охватывается ряд опухолей и опухолеподобных объемных образований десен [17, 18] (рис. 4).
Рис. 4a. Эпулис в правом верхнем клыке. Гладкое фиброзное поражение с нормальной пигментацией. Гистопатология: периферическая одонтогенная фиброма (доброкачественное новообразование).
Рис. 4b. Эпулис между первым и вторым резцами верхней челюсти слева. Рыхлое объемное образование, напоминающее цветную капусту, смещающее зубы, кровоточащее при пальпации и инфильтрирующее кость. Гистопатология: периферическая (акантоматозная) адамантинома (локально агрессивное поражение).
В половине случаев эпулис оказывается реактивным поражением, а примерно в пятой части случаев — локально агрессивным или опухолевым поражением [18, 19]. Поэтому при эпулисе всегда следует проводить гистопатологическую верификацию диагноза.
Реактивная пролиферация тканей
1. Гиперплазия десен /фиброзная гиперплазия /воспалительная гиперплазия
Гиперплазия десен может быть очаговой, множественной фокальной или генерализованной. У собак она наблюдается чаще, чем у кошек. К этому заболеванию особенно предрасположены некоторые породы, например боксеры [20]. Генерализованная гиперплазия может развиваться из скопления бляшек; также гиперплазию вызывают некоторые лекарства (дифенилгидантоин, циклоспорин, амлодипин) [20, 21, 22] (рис. 5).
Рис. 5. Генерализованная гиперплазия, вызванная приемом циклоспорина, у собаки породы вест-хайленд-уайт-терьер.
Очаги поражения состоят из плотной ткани и в некоторых случаях сопровождаются поверхностной пигментацией, изъязвлением и минерализацией (рис. 6).
Рис. 6a. Фокальная гиперплазия с язычной стороны первого моляра правой нижней челюсти у лабрадор-ретривера.
Рис. 6b. Генерализованная гиперплазия у лабрадор-ретривера. Большинство зубов покрыты эпулисом.
Клинически гиперплазию десен невозможно дифференцировать от доброкачественного опухолевого поражения — периферической одонтогенной фибромы.
Лечение эпулиса состоит из краевого иссечения и удаления исходного поражения (тщательный контроль состояния бляшек, замена лекарственного препарата, если поражение лекарственное).
2. Множественный эпулис у кошек (MFE)
Это редкое заболевание молодых взрослых кошек, без половой или породной предрасположенности. У заболевшей кошки на десне появляются несколько объемных поражений, охватывающих коронки большинства зубов (рис. 7).
Рис. 7. Множественный эпулис у кошки. Для излечения потребовались гингивопластика и извлечение пораженных зубов.
Вопросы об истинной природе и биологическом течении заболевания окончательно не выяснены. Недавно опубликовано сообщение, что MFE имеет реактивный характер (гиперплазия десен или периферическая остеогенная фиброма) и, скорее всего, обусловлен скоплением бляшек у предрасположенных к нему кошек [23]. Лечение включает краевое иссечение поражений (гингивопластика) с последующим тщательным контролем образования бляшек. Если выявлен рецидив, к выздоровлению в большинстве случаев приводит удаление зубов в пораженных участках.
3. Другие реактивные поражения
Эпулис могут напоминать другие реактивные поражения, например периферическая гигантоклеточная гранулема, пиогенная гранулема, периферическая остеогенная фиброма. Эти поражения встречаются редко и носят единичный характер. Лечение включает краевое иссечение поражений и устранение причинного фактора, если он может быть определен.
Опухолевые поражения: одонтогенные опухоли
Одонтогенные опухоли обычно классифицируют в зависимости от происхождения опухолевых клеток как эпителиальные, мезенхимальные или смешанные [24]. Иногда используется другая классификация, основанная на наличии индукции, то есть взаимодействия клеток эктодермального и мезенхимального происхождения, аналогичного наблюдаемому во время нормального развития зубов [25]. При индуктивных одонтогенных опухолях клетки формируют твердые зубные ткани, которые легко можно идентифицировать на рентгеновских снимках.
Многие одонтогенные опухоли проявляются эпулисом и клинически могут напоминать гиперплазию десен.
1. Периферическая одонтогенная фиброма
Периферическая одонтогенная фиброма, также называемая фиброматозным эпулисом из связок пародонта, — одна из наиболее распространенных одонтогенных опухолей у собак [18, 19, 26]. Ее также описывали терминами «фиброматозный эпулис» и «оссифицирующий эпулис», но эти термины следует использовать с осторожностью, поскольку такое разрастание не следует путать с гиперплазией фиброзной ткани, с окостенением или без него.
Периферическая одонтогенная фиброма представляет собой доброкачественное разрастание, происходящее из периодонтальной связки, и, таким образом, относится к опухолям мезенхимального происхождения. Она проявляется эпулисом, фиксированным или на ножке, с интактной или изъязвленной поверхностью. Поражение может быть пигментированным по поверхности (рис. 8).
Рис. 8. Периферическая одонтогенная фиброма у боксера. Также у этой собаки выявлена генерализованная гиперплазия с эпулисом, поражающим большое количество зубов.
Основным компонентом этой опухоли является клеточная ткань фибробластов. Могут образовываться различные формы плотной ткани. Кроме того, часто присутствуют различные количества нитей одонтогенного эпителия [26].
Лечение предусматривает краевое иссечение ткани; если иссечение неадекватное, часто выявляют рецидивы.
2. Амелобластома/Акантоматозная адамантинома («акантоматозный эпулис»)
Адамантинома — новообразование из эпителиальной ткани, например эмали, не дифференцирующейся до степени, обеспечивающей формирование эмали. Это одна из наиболее распространенных одонтогенных опухолей у собак [18, 19, 26].
Амелобластомы развиваются либо в десневом крае (периферическая амелобластома, проявляющаяся эпулисом), либо изнутри кости (центральная амелобластома). На поздних стадиях эти два типа поражения может быть трудно различить клинически. Некоторые из центральных амелобластом проявляются кистозными поражениями внутри кости, что свидетельствует о необходимости проводить биопсию всех кистозных поражений в полости рта [24]. Из-за сходства с определенным типом амелобластомы у человека предложено называть эту опухоль «акантоматозной амелобластомой», не делая различия между периферическим и центральным типами [27] (рис. 9).
Рис. 9. Акантоматозная амелобластома:
Рис. 9а. Периферической локализации.
Рис. 9b. Центральной локализации.
Хотя биологически эта опухоль доброкачественная и не метастазирует, локально она протекает чрезвычайно инфильтративно и агрессивно, вызывая обширную резорбцию костной ткани, смещение зубов и даже резорбцию корней зубов (рис. 10).
Рис. 10. Акантоматозная амелобластома (рентгенограмма пациента, представленного на рис. 9b): обширная инфильтрация костной ткани, с резорбцией костей и корней зубов. Эта опухоль локально крайне агрессивна.
Методом выбора при лечении является обширное хирургическое иссечение.
Амелобластома чувствительна к облучению. После ортовольтного облучения в облученных областях в последующем описано развитие плоскоклеточного рака [28], однако мегавольтное облучение не сопровождается столь высоким риском [29].
3. Одонтома
Одонтома представляет собой доброкачественное одонтогенное новообразование смешанного происхождения, в котором и эпителиальные, и мезенхимальные клетки полностью дифференцированы, так что образуются эмаль зубов и дентин [24, 25]. Обычно такие эмаль и дентин распределены патологическим образом. Одонтому обычно выявляют у молодых животных, причем она может развиваться в любом участке зубной дуги. Сложная одонтома представляет собой неорганизованное аморфное объемное образование твердых тканей зуба, не имеющее сходства с нормальной тканью зуба. Смешанная сложная одонтома состоит из нескольких небольших зубцевидных структур, так называемых «зубчиков» (рис. 11).
Рис. 11. Одонтома (сложная смешанная одонтома). Крупное распространяющееся поражение в верхней челюсти слева, с множественными зубцевидными структурами (зубчиками).
Оба типа опухоли инкапсулированы и часто связаны с непрорезавшимся зубом. Они имеют доброкачественную природу, но могут вызывать разрушение зубов, а иногда очень активно распространяются.
Опухоли свойственны характерные рентгенографические проявления. Сложная одонтома выглядит как неравномерное объемное образование, состоящее из кальцинированного материала, окруженного рентгенопрозрачным ободком. Смешанная сложная одонтома представляет собой скопление зубцевидных структур, количество которых может быть различным.
Лечение состоит из энуклеации объемного образования, причем необходимо удалить всю капсулу области поражения. Прогноз лечения благоприятный, и развития рецидивов не ожидается.
4. Другие одонтогенные опухоли
Иногда наблюдаются другие одонтогенные опухоли.
Одонтогенные опухоли, синтезирующие амилоид, представляют собой объемные образования в десне и развиваются как у собак, так и у кошек. Считается, что эта опухоль не проникает в кость, но по мере роста вызывает эрозию кости [26]. Метастазирование опухоли не описано. Лечение заключается в ее полной резекции.
Индуктивная одонтогенная опухоль у кошек является редким поражением, наблюдаемым у молодых кошек и возникающим внутри кости. Чаще всего она образуется с ростральной стороны верхней челюсти. Эта опухоль вызывает значительное разрушение тканей, не очень четко отграничивается; ее требуетcя широко резецировать [26]. Метастазирование не описано.
Опухолевые поражения: неодонтогенные опухоли
1. Злокачественная меланома (MM — Malignant Melanoma)
Злокачественная меланома считается наиболее распространенной злокачественной опухолью полости рта у собак и составляет 30–40 % от всех злокачественных опухолей полости рта у этого вида животных, хотя в самых недавних исследованиях выявлено, что несколько чаще встречается плоскоклеточный рак [1, 2, 3, 5, 30, 31].
В большинстве сообщений ее значительно чаще выявляли у кобелей (соотношение частоты у кобелей и сук составило от 2,5:1 до 4:1), в крупном обзоре по ММ полового предпочтения не описано [31]. ММ обычно возникает у пожилых собак на фоне некоторой степени пигментации полости рта. У кошек злокачественная меланома развивается редко, но ее биологическое поведение у этого вида такое же, как у собак.
Наиболее распространенные локализации — десны и слизистая губ/щеки, но возможна также другая локализация (на нёбе, тыльной поверхности языка) [31].
При поражениях десен часто повреждаются зубы, и обычно наблюдаются инвазии в кости (рис. 12).
Рис. 12a. Клиническая картина. Цвет ММ может быть от черного до розового; часто пролиферирующая ткань имеет сероватый вид.
Рис. 12b. Рентгенографическая картина: опухоль глубоко инвазирует подлежащую кость. Кость подвергается обширной резорбции, и одновременно происходит реактивное новообразование кости. Собственная пластинка (lamina durae dentis) четвертого премоляра и медиальная сторона корня первого моляра не визуализируются, и зубы окружены мягкими тканями. Опухоль отграничена нечетко и простирается в нижнечелюстной канал.
ММ представляет собой быстрорастущую опухоль, как правило, сопровождающуюся изъязвлением и/или некрозом. Злокачественная меланома может быть пигментированной или беспигментной (амеланотическая меланома). Беспигментную меланому нередко трудно диагностировать, и протекает она чрезвычайно агрессивно (рис. 13).
Рис. 13. Беспигментная меланома. Эта опухоль часто сопровождается обширным некрозом, поскольку растет настолько быстро, что разрастается на питающие ее сосуды.
Прогноз крайне неблагоприятный. Хирургическое иссечение очень мелких и ранних поражений может иногда быть успешным, но для более крупных поражений хирургическое лечение является не более чем паллиативом, обеспечивающим улучшение качества жизни пациента [5]. У большинства пациентов на ранней стадии развиваются метастазы в региональные лимфатические узлы и легкие. Медиана выживаемости при агрессивном хирургическом лечении, с облучением или без него, составляет 5–9 месяцев, а дольше года выживают менее 25% пациентов [5, 31, 32]. Оптимального протокола для контроля или профилактики развития отдаленных метастазов не существует.
Недавно в США на рынке появилась вакцина, в клиническом испытании позволившая двукратно увеличить выживаемость [33, 34]. Другие возможные будущие методы лечения могут быть направлены на фактор роста эндотелия сосудов (антиангиогенная терапия) [35]. Недавно выявлено, что клетки ММ в полости рта у собак избыточно экспрессируют ЦОГ-2, что позволяет предполагать, что при лечении ММ полости рта у собак могут быть эффективны ингибиторы ЦОГ-2 [36].
2. Плоскоклеточный рак (SCC — Squamous Cell Carcinoma)
SCC диагностируют при 20–30 % опухолей полости рта у собак, хотя в некоторых недавно выпущенных исследованиях показано, что в настоящее время эти опухоли полости рта у собак распространены наиболее широко [1, 2, 3, 30]. У кошек на сегодняшний день это наиболее распространенный вид опухолей полости рта [4, 37].
Плоскоклеточный рак ротовой полости у собак
Наиболее распространенная локализация SCC у собак — десны (рис. 14).
Рис. 14. Плоскоклеточный рак на десне клыка нижней челюсти справа. Объемное образование рыхлое, изъязвленное, и кровоточит при пальпации.
Средний возраст больных собак составляет 7–9 лет, и половых или породных предпочтений у опухоли нет. У очень молодых собак (часто младше 6 месяцев) развивается специфичный тип SCC — папиллярный SCC [38, 39] (рис. 15).
Рис. 15. Типичный вид папиллярного плоскоклеточного рака у 3,5-месячной немецкой овчарки. Поражение было замечено неделей раньше, и в течение этого периода времени увеличилось вдвое.
Основное объемное образование часто изъязвляется. SCC может развиваться в виде хронической незаживающей язвы, без пролиферации (рис. 16).
Рис. 16. Распространенное поражение плоскоклеточным раком в верхней челюсти. Объемное образование не визуализируется, но отмечаются обширная депигментация, изъязвления и утрата нёбных складок (rugae palatinae).
Часто повреждаются зубы, большинство поражений инвазируют кости, и даже могут резорбироваться корни зубов. Частота метастазирования SCC десен в регионарные лимфатические узлы и легкие, как правило, низкая, но увеличивается при более каудальной локализации опухоли [5, 6, 8]. SCC с поражением языка метастазирует чаще [40].
Метод выбора при лечении — обширное хирургическое иссечение (хирургический край опухоли по крайней мере на 1 см). Для более рострально расположенных очагов SCC этого часто оказывается достаточно для излечения (выживаемость через один год достигает 85 %) [5, 8].
Плоскоклеточный рак ротовой полости — радиочувствительная опухоль, но хирургическое иссечение обеспечивает наилучший долгосрочный прогноз. Часто после операции проводят лучевую терапию, особенно при крупных опухолях с более каудальной локализацией, когда чистого хирургического края опухоли оказывается не всегда легко достичь. Другие варианты лечения включают фармакотерапию (пироксикам в сочетании с карбоплатином) [41] и фотодинамическую терапию (при глубине поражения не более одного сантиметра) [42].
В связи с избыточной экспрессией ЦОГ-2 в опухолевых клетках SCC у собак полезным дополнением к другим методам лечения может быть назначение препаратов, ингибирующих ЦОГ-2 (пироксикам, мелоксикам). Показано, что у собак при SCC полости рта пироксикам замедляет прогрессирование опухоли в половине случаев [43]. Таким образом, он может оказаться эффективен в качестве монотерапии, если владелец откажется от других методов лечения.
SCC языка и миндалин встречается реже, но и гораздо более агрессивен, чем форма с поражением десен. Прогноз при тонзиллярной форме SCC серьезный. Метастазы в регионарные лимфатические узлы развиваются на ранних стадиях заболевания, и в момент постановки диагноза метастазы выявляют у 90 % пациентов [44]. Часто первичное объемное образование остается невыявленным, и при обращении к ветеринарному врачу обнаруживаются крупные объемные образования в области шеи, в действительности представляющие собой метастатические поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 17).
Рис. 17. Плоскоклеточный рак миндалины у собаки:
Рис. 17a. У собаки выявлено объемное образование в области шеи слева. Был диагностирован метастаз в заглоточный лимфатический узел.
Рис. 17b. Первичная опухоль в левой миндалине.
Плоскоклеточный рак ротовой полости у кошек
У кошек SCC является наиболее распространенной злокачественной опухолью полости рта (60–70 % всех злокачественных новообразований полости рта) [4, 44]. SCC полости рта встречается чаще всего у пожилых кошек, и никакого породного или полового предпочтения у опухоли не выявлено [37]. Опухоль чаще всего локализуется в области премоляров/моляров верхней челюсти, премоляров нижней челюсти и языка (рис. 18).
Рис. 18. SCC нижней челюсти слева у кошки. Опухоль инфильтрировала всю левую челюсть и расширяется в подъязычные ткани. При такой распространенности опухоли прогноз крайне неблагоприятный.
SCC легко инфильтрирует кости, и часто степень инвазии кости оказывается значительно большей, чем ожидалось по клинической картине поражения [37]. Поражение языка может проявиться незаживающим язвенным поражением уздечки, очень сходным с развивающимся при попадании под язык инородных тел (рис. 19).
Рис. 19. SCC языка у кошки (начальная стадия поражения). Типичная локализация. Эту кошку лечили методом частичной глоссэктомии, и через 8 лет после операции она остается жива.
Часто опухоль не видна, но может пальпироваться в виде плотного образования в вентральной части языка каудальней уздечки [5] (рис. 20).
Рис. 20. SCC языка у кошки (поздняя стадия поражения). На вентральной поверхности языка визуализируется изъязвление, но в основном объемное образование пальпируется в вентральной части тела языка каудальнее уздечки.
Высокая частота развития SCC у кошек стала причиной проведения исследований возможных причин этого явления. Развитию SCC у кошек, учитывая свойственную им привычку к вылизыванию, может способствовать контакт с канцерогенами, такими как противоблошиные воротники, а также местные противоклещевые и противоблошиные препараты [45]. Может иметь значение хроническое воспаление, и предполагается, что частота развития SCC повышена у кошек, страдающих хроническим стоматитом.
Лучшим вариантом лечения SCC у кошек считают полное хирургическое иссечение ранних поражений, хотя даже при обширной операции выживаемость при SCC оказывается значительно меньшей, чем при фибросаркоме и остеосаркоме [46]. Прогноз при SCC верхней челюсти и языка неблагоприятный, поскольку опухоль редко реагирует на любые виды терапии. Медиана выживаемости при SCC составляет полтора-два месяца, и менее 10 % пациентов выживают дольше года [37, 47].
Эффективных методов лекарственной терапии опухоли в настоящее время нет. Хотя показано, что SCC полости рта у кошек активно экспрессирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, эффект от применения ингибиторов ЦОГ-2 непредсказуем [48]. В будущем варианты лечения могут включать ингибиторы эпидермального фактора роста или такие препараты, как золедронат (бисфосфанат), замедляющие рост опухоли [49, 50].
SCC у кошек слабо чувствителен к облучению. Лучевую терапию используют в качестве паллиативного лечения в сочетании с назначением радиосенсибилизаторов, выживаемость при этом не увеличивается, но улучшается качество жизни [51].
3. Фибросаркома
У собак фибросаркома встречается редко, но у кошек это вторая по распространенности из опухолей полости рта [2, 4, 44]. Фибросаркома чаще всего выявляется у собак крупных пород, в среднем в более раннем возрасте, чем ММ и SCC (около 7 лет), а у мелких пород развивается в более старшем возрасте (> 8 лет) [5]. Фибросаркома чаще локализуется в верхней челюсти. Она может развиваться в виде объемного образования, выступающего за край зубов и нёба (рис. 21).
Рис. 21. Фибросаркома у собаки, проявляющаяся выступающим объемным образованием на нёбе, при интактной эпителиальной выстилке.
Фибросаркомы также могут развиваться из носовых хрящей, боковой поверхности верхней челюсти или нёба, и проявляться однородным объемным образованием с интактной эпителиальной выстилкой.
Рентгенологически фибросаркома характеризуется обширной резорбцией кости (рис. 22).
Рис. 22. Фибросаркома нижней челюсти у собаки; клинические и рентгенографические проявления:
Рис. 22a. Клиническая картина
Рис. 22b. Рентгенологическая картина: распространенное разрушение кости опухолью, без четкого отграничения.
Настоятельно рекомендуется провести КТ, поскольку на рентгеновских снимках распространенность поражения останется значительно недооцененной. Региональные лимфатические узлы поражаются редко, но метастазирование в легкие происходит примерно в 20% случаев [8].
Специфичный тип опухоли, «фибросаркома гистологически низкой и биологически высокой степени злокачественности», развивается у относительно молодых собак; причем предрасположенность выявлена у золотистых ретриверов [52]. В то время как при биопсии выявляют опухоль низкого гистологического класс злокачественности (фиброма или хорошо дифференцированная фибросаркома), эта опухоль растет инвазивно и напоминает агрессивный фиброматоз у человека. Фиброматозом называют поражение в области головы и шеи, развивающееся у молодых взрослых людей и отличающееся высокой частотой рецидивирования после хирургического лечения.
Хирургическое лечение фибросаркомы не всегда позволяет достичь излечения, и рецидивы после широкой или радикальной резекции наблюдаются в более чем половине случаев. Годичная выживаемость после только хирургического лечения составляет 40–45 % [8]. Сочетание хирургического лечения и лучевой терапии обеспечивает гораздо лучшие показатели выживаемости.
4. Остеосаркома
Остеосаркома полости рта развивается в основном у собак средних и крупных пород и, как правило, в среднем или старшем возрасте (средний возраст животных около 9 лет) [53, 54] (рис. 23 и 24).
Рис. 23. Остеосаркома на верхней челюсти у американского стаффордширского терьера.
Рис. 24. Остеосаркома: рентгенографическая картина у боксера. Отмечается массивное разрушение кости и формирование новой костной ткани. Распространенность опухоли оценить по рентгеновским снимкам невозможно; настоятельно рекомендуется провести КТ.
Остеосаркома чаще встречается в нижней челюсти и реже — в верхней [53]. Частота метастазирования остеосаркомы полости рта ниже, чем при остеосаркоме аппендикулярного скелета, а выживаемость выше (согласно различным источникам, общая годичная выживаемость составляет от 26 до 60%) [54]. Прогноз ухудшается с увеличением гистологического класса и повышением уровня щелочной фосфатазы [55].
Лечение заключается в радикальном хирургическом иссечении, предпочтительно в сочетании с адъювантной терапией (химиотерапией, лучевой терапией, назначением НПВП). Многообещающие результаты получены с помощью недавно предложенного метода лечения бифосфанатами, которые могут обеспечить паллиативный эффект (уменьшение резорбции кости, уменьшение болей в костях) и оказывать непосредственное противоопухолевое действие [56, 57, 58].
5. Другие опухоли
В полости рта и вокруг нее развиваются многие другие опухоли. Некоторые примеры:
Папилломатоз полости рта наблюдается в редких случаях, чаще всего у молодых собак (рис. 25).
Рис. 25. Папилломатоз полости рта у 6-месячного американского кокер-спаниеля.
Поражения обычно являются самоограничивающимися и регрессируют без лечения в течение 4–8 недель.
Опухоль из тучных клеток может развиваться в области каймы губ или на слизистой губ или полости рта. Биологическое поведение опухоли идентично поведению этой опухоли при других локализациях.
Экстрамедуллярная плазмоцитома также может развиваться в полости рта. Явной корреляции с миеломой не выявлено; полное хирургическое удаление может приводить к излечению.
Эпителиотропная Т-клеточная лимфома может проявляться поражениями ротовой полости (рис. 26).
Рис. 26. Эпителиотропная Т-клеточная лимфома:
Рис. 26a. Клинические проявления в виде депигментации и изъязвления полости рта.
Рис. 26b. Клинические проявления в виде явных пролиферативных поражений.
Обычно первым клиническим признаком заболевания оказывается депигментация слизистых полости рта, сопровождающаяся изъязвлением или без него. Иногда видны участки истинной пролиферации. В большинстве случаев также поражается кожа. Прогноз неблагоприятный.
При лечении более редко встречающихся опухолей в качестве ориентира для выбора лечения (например, краев области иссечения) и оценки прогноза следует использовать данные литературы о биологическом поведении этих опухолей у человека или при других локализациях в организме. Необходимо накопить более подробную информацию о поведении менее распространенных опухолей, поскольку в настоящее время имеются только отдельные сообщения. При любых подозрительных поражениях в полости рта следует провести их биопсию и гистопатологическое исследование, привлекая к нему заинтересованного и достаточно опытного патолога. Необходимо обеспечить длительное наблюдение за пациентом и описать это наблюдение.
Хирургическое лечение пролиферативных поражений полости рта
Существует ряд вариантов лечения, в том числе хирургическое, лучевая терапия, химиотерапия, гипертермия, фотодинамическая терапия, вакцинация.
При большинстве опухолей полости рта наиболее важным компонентом схемы лечения остается хирургическое, хотя часто показана адъювантная терапия. При выборе наилучшего варианта лечения у каждого пациента очень важно обеспечить тесное сотрудничество между хирургом и онкологом.
В большинстве случаев хирургическое лечение проводят с целью добиться излечения. Однако достичь этого не всегда возможно из-за распространенности поражения, и в некоторых случаях операцию проводят паллиативно, или с целью циторедукция до проведения лучевой терапии, химиотерапии или других видов адъювантной терапии.
Инфильтративные опухоли нижней челюсти требуется широко иссекать или лечить радикальной операцией, для чего требуется удалить вместе с опухолью часть верхней или нижней челюсти. Функциональный и косметический результат этих вмешательств, как правило, очень благоприятный (рис. 27 и 28).
Рис. 27. Внешний вид после мандибулэктомии:
Рис. 27a. Вид нижней челюсти крупным планом — нижняя челюсть слева удалена от первого резца до области дистальнее второго премоляра.
Рис. 27b. Косметический внешний вид.
Рис. 28. Внешний вид после максиллэктомии:
Рис. 28a. Вид нижней челюсти крупным планом — левая верхняя челюсть удалена от участка дистальной первого премоляра до области дистальнее четвертого премоляра. Резекция прошла почти до средней линии, включая подглазничный канал.
Рис. 28b. Косметический внешний вид
Кошки переносят массивные операции хуже собак. Хирургическое лечение опухолей полости рта должен в идеале проводить опытный (в области стоматологии) хирург, и описание хирургических методов лечения выходит за рамки данной статьи.
Leen Verhaert,
DVM, диплом EVDC.
Гентский университет, факультет ветеринарной медицины,
Кафедра медицины и клинической биологии мелких животных (Бельгия)
T 3 N 0, N 1 a или N 2 a M 0 Любая стадия по T N 1 b M 0
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
02 Дек 2020 veterinar77 169